解读《城乡居民健康档案管理服务规范 》.pptVIP

健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。 建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 基层医疗卫生服务机构 ——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 ——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。 决策管理部门 ——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 现状 2009年10月以前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。 但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。 现状 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 健 康 档 案 个 人 健 康 档 案 健康档案的建立 多元化 信息采集方式 居民健康档案的维护－更新 卫生院等 居民健康档案的维护－调用 卫生院等 基本要求 本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 ——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 城乡居民健康档案管理服务规范.doc 家庭成员基本信息表 （1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。 （2）性别：与个人健康档案信息相同。 （3）文化程度：与个人健康档案信息相同。 （4）职业：与个人健康档案信息相同。 （5）婚姻：与个人健康档案信息相同。 （1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。 （2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。 （1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。 （2）居住面积：按建筑面积填写。 （3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。 （4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。 （5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。 （6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。 （7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。 （8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。 （9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。 （10）家用电器：可多选。 （11）交通工具：可多选。 设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句