急性冠脉综合征抗凝、抗血小板治疗的进展.docVIP

急性冠脉综合征抗凝、抗血小板治疗的进展 首都医科大学附属北京安贞医院 作者：周玉杰　闫振娴　 关键词：第三届心血管疾病新进展特刊抗凝、抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）的重要治疗措施，近年来，随着对ACS的发病机制、诊断措施、治疗研究的进展，新型抗凝、抗血小板药物层出不穷，大规模的临床试验评价了它们的疗效和安全性。2009年国际心血管大型会议公布了大量关于抗凝、抗血小板药物的临床试验结果，为我们带来了许多新的信息。 1　新型抗血小板药物崭露头角对氯吡格雷抵抗问题的日益重视使我们将注意力转移到新型抗血小板药物的研发中。普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）是近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂，研究数据显示，二者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前这两种新型抗血小板药物正在进行大规模、前瞻、随机临床试验的研究。 TRITON-TIMI 38比较了普拉格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治疗中的疗效和安全性。研究入选13 608例拟行PCI术的中危至高危ACS患者，受试者服用普拉格雷（60 mg负荷剂量，10 mg维持剂量）或氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg维持剂量），随访6～15个月。结果显示，普拉格雷组患者的缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓，但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。TRITON-TIMI 38研究同时针对接受PCI治疗的ACS患者应用普拉格雷或者氯吡格雷治疗的医药花费进行了比较。结果表明两组之间住院费用基本持平（氯吡格雷组 $ 19 752，普拉格雷组 $ 19 740），再次住院费用氯吡格雷组稍高( $ 4 982 ：$ 4 465)。与氯吡格雷相比，普拉格雷组每0.102年的预期寿命收益要节约 $ 221。分析结果表明，就效价比而言，无论是亚急性期还是长期的治疗，普拉格雷都优于氯吡格雷。必威体育精装版公布的3期临床试验——PLATO研究进一步比较了替格雷洛与氯吡格雷在ACS中的疗效和安全性。研究共入选了43个国家的18 624例 STE ACS 和 NSTE ACS 患者。所有患者被随机分为两种长期抗血小板治疗方案：替格雷洛（90mg，2次/日）或氯吡格雷（75mg/d）。随访6～12个月。结果显示替格雷洛与氯吡格雷相比，一年的初级终点事件（心血管死亡、MI和卒中）发生率降低16％，全因死亡率降低19％，同时替格雷洛组肯定的支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。研究还发现，替格雷洛降低心血管事件的益处在早期就可以显现，并且随着时间延长而递增。替格雷洛是第一个在所有ACS患者中都能降低心血管死亡的抗血小板药物。重要的是在ACS患者中，替格雷洛与氯吡格雷相比不仅显著减少心血管死亡，而且不增加大出血的发生率。这一点说明替格雷洛在ACS的治疗中要比普拉格雷更有优势。从以上研究中不难看出，新型抗血小板药物—替格雷洛和普拉格雷不仅疗效肯定，且效价比也优于氯吡格雷，因此，它们为今后抗血小板药物提供了更好的选择。2　双倍剂量氯吡格雷获益更大临床上，对氯吡格雷抵抗的患者建议增加负荷量及维持量进行克服。2005年ACC公布的ARMYDA-2试验结果显示：氯吡格雷的负荷剂量加倍（600mg）可使接受PCI术的NSTEACS患者死亡、心梗和TVR的发生率明显降低，但出血发生率没有增加。 在2009年TCT会议上公布的CURRENT-STEMI研究进一步探讨了增加氯吡格雷负荷量及维持量的疗效和安全性。此研究中氯吡格雷双倍剂量组先予以氯吡格雷负荷量600mg，然后每天150mg，持续7天后改为常规剂量每天75mg；标准剂量组先予以氯吡格雷负荷量300mg，随后每天75mg。术后30天的结果发现双倍剂量组较对照组在心梗或支架内血栓联合终点方面可降低30％的相对风险，但两组患者在主要和严重出血事件方面并没有显著差异。研究认为早期负荷剂量并不是造成此结果的原因，而和随后氯吡格雷高维持量有关。CURRENT-STEMI研究的意义在于氯吡格雷双倍剂量应用7天的方法较常规剂量可以在每1000例STEMI接受PCI术的患者中预防12例心肌梗死或支架内血栓，而且不显著增加主要出血和严重出血事件发生率。此项研究结果可帮助改进PCI处理STEMI患者中的治疗策略，其中氯吡格雷双倍剂量服用7天是变化的核心。3　质子泵抑制剂与氯吡格雷联用安全2009年初《加拿大医学会杂志》和《美国医学会杂志》（JAMA）发表的两项大型观察性研究显示，氯吡格雷联用质子泵抑制剂（PPI）可增加患者再梗和再次入院的危险。根据这两项研究FDA建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性。然而，随后的TRITON-TIMI 38研究结果显示联用氯