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年贫困聋儿康复救助项目 （助听器） 康复教学与评估档案 救助对象姓名： 定点验配机构： 定点康复机构： 中国残疾人联合会 中国聋儿康复研究中心 填 写 要 求 《贫困聋儿（助听器）康复教学与评估档案》旨在规范项目康复教学流程，记录项目受助对象的个体发展情况、阶段性评估成果和康复效果，各承担项目任务定点技术服务机构必须按照如下要求，认真做好救助对象的康复评估和康复教学记录工作。 一、本档案由康复评估档案和康复教学档案两部分构成。 二、康复评估档案包括听力测试与助听器效果评估、听觉能力评估、言语能力评估、学习能力评估四部分，按学期排序。要求听力测试与助听器效果评估、听觉能力评估、言语能力评估、每学期末进行一次，加上初次进入机构进行的评估3年共进行7次评估；学习能力评估根据受助对象年龄，选做希-内（3岁以上）或格雷费斯儿童精神发育检查（3岁以内或3岁以上“希-内”不予配合的儿童），每一学年末（两学期）进行一次，加上初次进入机构进行的评估3年共进行4次评估。 三、康复教学档案包括听觉能力培建记录、言语和语言能力培建记录两部分，目标编号按照儿童听觉言语发展规律排序。教学中，可根据受助对象实际听觉言语发展水平选择使用，遵循听觉能力、言语和语言能力培建同步的原则进行，某项目标完成方可填写对应表格。 四、如实填写所有项目内容，档案必须字迹公正、内容完整、详实。 目录 一、受助对象基本情况 3 二、康复评估档案 4 初次进入机构 听力测试与助听器评估记录1 4 听觉能力评估1 4 言语能力评估1 6 希—内学习能力评估1 7 格雷费斯儿童精神发育检查报告单1 8 第一学期 听力测试与助听器评估记录2 9 听觉能力评估2 10 言语能力评估2 11 第二学期 听力测试与助听器评估记录3 12 听觉能力评估3 13 言语能力评估3 14 希—内学习能力评估2 15 格雷费斯儿童精神发育检查报告单2 16 第三学期 听力测试与助听器评估记录4 17 听觉能力评估4 18 言语能力评估4 19 第四学期 听力测试与助听器评估记录5 20 听觉能力评估5 21 言语能力评估5 22 希—内学习能力评估3 23 格雷费斯儿童精神发育检查报告单3 24 第五学期 听力测试与助听器评估记录6 25 听觉能力评估6 26 言语能力评估6 27 第六学期 听力测试与助听器评估记录7 28 听觉能力评估7 29 言语能力评估7 30 希—内学习能力评估4 31 格雷费斯儿童精神发育检查报告单4 32 三、康复教学档案 33 听觉能力培建记录 33 言语和语言能力培建记录 41 四、受助对象终期评估及走向 58 五、受助对象康复安置过程记录备案 59 受助对象康复安置过程记录备案 59 受助对象基本情况 照 片 姓 名： 性 别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民 族： 电 话： 邮 编： 通讯地址：　　　　　　 父亲姓名：　　 年龄：　 文化程度： 听力状况：正常□ 耳聋□ 母亲姓名：　　 年龄：　 文化程度： 听力状况：正常□ 耳聋□ 发现耳聋月龄： 个月 裸耳能听见以下哪些声音： 打雷声□ 鞭炮声□ 汽车喇叭声□ 背后拍手声□ 大声说话声 □正常音量讲话声 □ 其他： 是否配戴过助听器：是□ 否□ 配戴助听器厂家及型号 左耳： 右耳： 是否有家族耳聋史：有□ 无□ 发生耳聋者与患儿关系： 是否患过以下疾病： 脑膜炎□ 腮腺炎□ 麻疹□ 风疹□ 中耳炎□ 猩红热□ 带状疱疹□ 其它□ 耳聋前是否使用过以下药物： 庆大霉素□ 卡那霉素□ 红霉素□