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深圳市企业参保人员非因工或退休后死亡 丧葬补助费、一次性抚恤金申报表(样表) 死者姓名 张三 性别 男 电脑号 272XXX 死者最后参保单位名称 深圳市XXX有限公司 在职或退休 退休 身份证号 4201XXXXXXXXXXXX 死亡时间 x年x月x日 在职死亡人员 深圳参保时段 继承人或 供养亲属 李四（配偶） 申请人电话 136XXXXXXXX 申请人 居住地址 深圳市福田区XXXXXX 供 养 亲 属 姓名 出生年月 与死者关系 有无工资、养老金或 其他独立生活来源 张五 x年x月x日 父子 无 继承人或供养亲属签名 年 月 日 单 位 意 见 年 月 日 须知事项 一、此表一式一份,应当于死者死亡后六十日内的工作日报送。 二、参加本市基本养老保险实际缴费年限累计满六个月的参保人或者退休人员因病或者非因工死亡的，其遗属可以按规定领取丧葬补助金和抚恤金。 三、丧葬补助费、一次性抚恤金、死者的养老保险个人账户积累额和医疗保险个人账户余额结算后，款项直接通过银行转账到死者或继承人、供养亲属个人的银行活期储蓄存折内。 四、申请人须确认：本表格所填内容真实准确，所填写的居住地址和通信方式可靠无误。如不如实填报或提供的信息不准确，申请人将自愿承担相应法律责任。 五、死者为在职人员的需单位盖章确认；死者为退休和失业人员的不用单位盖章。 六、办理手续时，须提供： 1、《深圳市企业参保员工非因工或退休后死亡丧葬补助费、一次性抚恤金申报表》原件（一式一份）； 2、死者的身份证、户口本、死亡证明及火化证明复印件一份（验原件）；如属非火化地区，需提供县级以上民政部门出具的允许土葬的证明原件一份； 3、死者或其继承人、供养亲属银行（深圳市中行、工行、建行、农行、深发展行/平安银行、农村商业银行或邮政储蓄银行）活期储蓄存折户名账号页或活期银行卡复印件一份（验原件）； 4、如死者继承人是其法定继承人，死者供养亲属或法定继承人均不在场的，申请人需提供本人身份证复印件（验原件）和死者供养亲属或法定继承人中某一人的授权委托书原件及该代理委托书的公证书原件；如死者继承人不是其法定继承人，死者供养亲属或继承人中有一方无人在场的，申请人需提供缺席一方的授权委托书原件及该代理委托书的公证书原件(缺席一方是死者供养亲属的，申请人只需提供死者供养亲属某一人的授权委托书原件及该代理委托书的公证书原件；缺席一方是死者的继承人且继承人有多名、继承人间又无直系亲属关系的，申请人需提供每名继承人的授权委托书原件及该代理委托书的公证书原件)； 5、有供养亲属的，如供养亲属与死者在同一个户口本上的，应提供供养亲属户口本和身份证复印件一份（验原件）及乡（镇）以上人民政府或街道办事处出具的供养关系证明原件一份；如供养亲属与死者不在同一个户口本上的，另须提供说明亲属关系的公证书原件一份； 6、供养亲属完全丧失劳动能力的，还应提供本市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定委员会设区的市级劳动能力鉴定委员会 1