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江苏省特种行业申请登记表 企业名称 法人代表 申请日期 江 苏 省 公 安 厅 制 企业 名称 经营 地址 经 营 范 围 主营 兼 营 经济 性质 主管 部门 法人 代表 联系 电话 开业 日期 营业 面积 职工 人数 报批 内容 报批 单位 报批 时间 治安责任人基本情况 姓名 性别 出生年月 照 片 文化程度 职务 政治面貌 家庭住址 身份证号码 治安防范管理制度和措施 治 安 防 范 管 理 人 员 姓 名 年 龄 政治面貌 职务或技术职称 县（市）、区公安（分）局审核意见 年 月 日 市公安局审核意见 年 月 日 省公安厅审批意见 年 月 日 发证时间 证号 领证人 备 注