合并多系统疾病腰椎骨折患者的护理张成琼.pptx

护理病例讨论合并多系统疾病腰椎骨折患者的护理雅安市中医医院 综合科 张成琼入院病情汇报患者：王心泉，男，83岁，腰部疼痛伴活动受限6天，于2014-05-23日17时49分拄拐扶入院。★体格检查：T：36.7；P：79次/分；R：20次/分；BP： 145/90mmHg.入院神志清楚，活动时腰部疼痛明显，睡眠欠佳，大便秘结。双侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。★既往史：患者入院前6天在家睡觉翻身时突然出现腰部疼痛，活动受限。患者有5+年帕金森病史，4+高血压病史。★辅助检查：门诊CT示：1、L3-S1椎间盘轻度膨出；2、L5椎体压缩性骨折；3、腰椎退变伴L5椎体轻度滑移。★入院初步诊断：1、L5椎体压缩性骨折2、帕金森病3高血压病病程汇报(一）★2014-05-23日，给予骨科护理常规，低盐低脂饮食，中西医结合，活血化瘀，行气止痛，改善微循环。★2014-05-24日，进一步辅助检查后，修正诊断增加了S1椎体前缘骨折，1度房室传导阻滞，肝脏囊性占位，重度骨质疏松症。遵医嘱继续给予活血化瘀，行气止痛，改善微循环，严格卧床休息。★2014-05-25日，完善相关检查后，增加腰骶部中频、灸法等康复理疗，口服骨化三醇抗骨质疏松。★2014-05-26日，患者腰部疼痛缓解，但便秘症状加重，遵医嘱给予“大承气汤”。针对肝脏囊性占位，会诊后，患者暂不考虑手术治疗。★2014-05-29日，患者解大便，但睡眠仍欠佳，偶有咳嗽咳痰。内科会诊后补充诊断“慢阻肺”，给予间断低流量吸氧，口服艾司唑仑改善睡眠。★2014-06-05日，针对患者大小便时有难解的情况，请外科会诊后，增加诊断，前列腺增生，直肠新生物，但须等本科情况稳定后方才能作进一步处理。病程汇报（二）★2014-06-05日至2001-06-23日，在对患者持续进行降压、康复理疗、活血止痛、抗骨质疏松、改善睡眠期间，患者总是反复出现大便干结难解，双眼畏光流泪情况。在遵医嘱给予“大承气汤”同时，适时给予腹部按摩，患者便秘情况明显好转。眼睛疾患请眼科会诊后补充诊断“双眼结膜炎”，睡眠欠佳问题康复科会诊后增加耳穴治疗。★2014-06-24日至2014-07-20日，患者入院近两个月，经过一系列的治疗，腰椎活动受限情况明显好，但患者基础疾病种类繁多，病情时有反复。继续给予中医调护，畅情志，慎起居，适当床上功能锻炼，防止机体功能进一步减退。★2014-07-25日，患者左耳耵聍堵塞，请耳鼻喉科会诊后给予处理。现病人情况 患者一般情况可，睡眠情况改善，二便通畅，双下肢皮肤感觉、运动、血液循环可，腰椎活动受限好转，大腿酸痛情况也有所好转，能下床进行轻微活动。目前采取的治疗 抗骨质疏松方抗骨质疏松，多巴丝肼抗帕金森，硫酸氢氯吡格雷片抑制血小板聚集，盐酸氟桂利嗪改善脑部供血，艾司唑仑、右佐匹克隆片、安神补脑液改善睡眠，缬沙坦胶囊稳定降压，中药活血化瘀，行气止痛，聚乙二醇4000散适度通便，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，腰骶部、双大腿内外侧中频，腰部灸法，穴位贴敷双侧阿是穴，双侧小腿承山等。护理问题?躯体移动障碍——腰部骨折，基础疾病帕金森病引起?自理能力缺陷——高龄，骨折制动有关?活动无耐力——高龄，腰腿酸胀痛有关?便秘——顽固性便秘史，卧床有关?睡眠形态紊乱——疼痛，长期失眠有关？?听觉异常——老年性耳聋所致.?低效型呼吸——慢阻肺有关?潜在皮肤受损的可能——高龄患者理疗，皮肤感觉欠 灵敏有关?潜在感染的可能——与长期住院，卧床制动，身体防御能力下降有关?潜在跌倒坠床可能——高龄，帕金森病步态不稳有关?潜在胃肠功能紊乱——高龄、胃肠调节过度所致?潜在意识障碍的可能——血压控制欠佳所致?潜在出血可能——抑制血小板聚集药物的使用针对护理问题相关的护理措施与评价●躯体移动障碍措施 遵医嘱行气止痛,留陪,协助翻身评价 患者在协助下能进行轻微活动●自理能力缺陷措施 留陪,及时巡视病房,最大程度满足患者需求评价 患者在家属及医务人员的帮助下,基本需要得到满足●活动无耐力措施 给予清淡易消化饮食,保证营养供给,功能锻炼要适度评价 患者能在安全范围内进行康复锻炼 针对护理问题相关的护理措施与评价●便秘措施 遵医嘱按时服药,腹部穴位按摩,促进肠蠕动,多食粗纤维食品评价 患者对腹部按摩依丛性高,促排便效果佳●睡眠形态紊乱措施 保持病室环境舒适安静,畅情志,遵医嘱按时服药评价 睡眠状况有所好转 ●听觉异常措施 耐心与患者交流沟通,配合肢体语言表达评价 护患沟通畅通,关系融洽针对护理问题相关的护理措施与评价●低效型呼吸措施 遵医嘱间断低流量氧气吸入,指导患者进行缩唇氏呼吸训练评价 患者紫绀情况有所改善●潜在皮肤受损的可能措施 保证床单元整洁干燥,理