北京中医药大学东直门医院北京中医药大学心血管病研究所.pptVIP

AMI心脏破裂高危因素 相对小的的首次MI 女性、高龄60岁，女性CR发生率60%，男性CR20%，心脏重量对男性尤为重要 急性期阶段使用非甾体抗炎药和类固醇激素 AMI心脏破裂高危因素 溶栓治疗延迟（ 11h） 梗死后心绞痛 高CRP血症 体力活动过多者 心肌梗死有心包炎者 AMI心脏破裂的保护因素 左室肥厚 先前梗死病史（及早侧枝形成） 充血性心力衰竭 慢性缺血性心脏病史（缺血预适应） AMI早期使用β阻滞剂 成功及时的PCI AMI心脏破裂临床表现 前驱症状可能有呕吐、不安、易激动，血压骤降 终末期表现是胸痛后即刻出现血压骤降伴有电机械分离，这种患者往往有严重的多支病变 溶栓与PCI对心脏破裂的影响 204例治疗时间12h的AMI患者经直接介入治疗（d-PCI）或溶栓治疗，d-PCI的患者CR发生率为7%，溶栓患者中CR发生率40%，提示d-PCI可能对预防CR有益 溶栓降低AMI死亡率，但对CR未见改善，若症状发作距住院时间24h则容易发生CR 胸片 心电图 超声心动图 血清标志物 造影 积极寻找心脏破裂的线索 X-RAY Chest radiograph in posteroanterior projection showing a large pseudoaneurysm manifesting as a bulge in the left cardiac border 发现假性动脉瘤 Electrocardiogram  持续ST段抬高警惕CR发生 前壁AMI时出现下壁导联ST段抬高或Q波（提示LAD包绕心尖部） 警惕室间隔穿孔 心脏外伤心电图无特殊改变，但要及时监护，观察动态改变 aVL导联ST抬高应高度警惕FWR Electrocardiogram Free wall rupture is often associated with a sudden onset of bradycardia and electromechanical dissociation (pulseless electrical activity). 突然出现心动过缓、紧接电机械分离，高度怀疑游离壁破裂 Electrocardiogram In pericardial tamponade, the ECG may show low-voltage QRS complexes, especially in the precordial leads. Electrical alternans, commonly seen with large, slowly accumulating effusions, is often absent in the setting of acute hemorrhagic pericardial tamponade. 胸前导联Q 波低电压，高度考虑心脏压塞 电交替提示较大的慢性渗出性破裂  Electrocardiogram 室间隔穿孔可见右束支阻滞，但很少发生心脏完全阻滞 假性室壁瘤可见ST段抬高、非特异性ST改变和病理性Q 波 胸部钝性伤患者也可见ST段抬高、非特异性ST改变，心电图正常不能排除钝性伤引起的心脏 CR 高度重视ECHO 所有AMI或ACS必须ECHO 小的破裂或带呼吸机者做经食道ECHO ECHO是确定CR的最重要手段 高度重视ECHO ECHO诊断CR的指标：左室半径指数、容腔指数、扩张指数、心腔变薄指数 ECHO对36h较重要，在亚急性患者中以上指数可能不重要 AMI患者一旦发作血压降低、心源性休克应立即做床边ECHO 血清标志物 CRP： 亚急性CR的独立危险因素 BNP： BNP水平在无症状和血流动力学改变时在CR前达到了高峰，但是ANP水平没有变化，提示血清BNP增加在无症状和血流动力学改变的情况下可能是预测AMI后CR有用预测因素 造影 GUSTO-1研究发现，室间隔破裂者中57%为单支病变 胡大一王显工作组先后在北京军区总院和东直门医院经治11例AMI室间隔穿孔，均是LAD单支病变，且狭窄程度不重 AMI心脏破裂的治疗 AMI患者一旦出现CR的前驱症状应立即行床边超声检查，有心包填塞者立即心包穿刺减压 游离壁破裂即刻行急诊修补，或能挽救部分病例，国外手术生存率是39.3%～50% 室间隔破裂主张AMI后4周血流动力学稳定外科修补或介入封堵 AMI心脏破裂的治疗 美国ACC/AHA对左室游离壁破裂的治疗建议如下：（1）游离壁破裂的患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科禁忌症，预