冠心病合并严重心力衰竭.pptVIP

血运重建！ 机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏(IABP) 左室辅助装置Impella 严重泵衰竭 --- 体外膜肺或氧给器(ECMO) IABP 各种原因引起的心泵衰竭 急性梗死并发心源性休克 围手术期发生的心肌梗死 体外循环后低心排综合征 急性心肌梗死后发生的并发症 室间隔穿孔 二尖瓣返流 乳头肌断裂 Impella ECMO 对肺的作用 支持：供O2，排出CO2 休息：减少高氧和机械损伤 对心脏的作用 支持：维持有效循环 休息：减少心脏做功，减少药物使用 左西孟旦---Ca2+增敏作剂 European Heart Journal (2006) 27, 1908–1920 双重机制 显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状 Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩 激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管 不影响细胞内Ca2+浓度 不影响心脏舒张功能 不激活交感神经系统 不增加心肌耗氧量 开放平滑肌细胞膜ATP敏感性K通道而扩张血管，减轻心脏的前后负荷，扩张微血管，降低冠脉循环阻力 开放线粒体膜ATP敏感性K通道保护心肌 Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432 RUSSLAN研究-死亡或恶化率 左西孟旦组的死亡或恶化率均显著低于安慰剂组 14日死亡率明显下降（11.7% VS 19.6%，P=0.031） 180天死亡率明显下降，22.6% vs31.4%, P=0.053） 2·0 4·0 5·9 8·8 0% 5% 10% 15% 20% 25% 6小时 24小时 14天 死亡率或恶化率（%） 左西孟旦组（402例） 安慰剂组 （102例） Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432 11.7 19.6 P=0.031 P=0·033 P=0·044 RUSSLAN研究-低血压和心肌缺血 Eur Heart J, 2002; 23: 1422–1432 一级终点（低血压或心肌缺血事件）两组无差异 仅最高剂量时低血压或心肌缺血事件增加（0.4μg/kg/min，P=0.054） P = 0.456 低血压或心肌缺血 发生率（%） BNP 结 论 药物治疗为冠心病合并严重心力衰竭的基石，尤其是ACEI或ARB、β阻滞剂以及醛固酮拮抗剂 血运重建是冠心病合并严重心力衰竭患者改善症状及预后的重要手段 由于冠脉急性缺血所导致的急性心力衰竭，左室辅助装置是重要的方法 心脏再同步化治疗也是长期改善再住院率的重要方法 * 本幻灯片主要介绍以ACEI为基础的早期联合治疗用于高血压的治疗。 * 在今年3月份的美国心脏病学会年会上，美国心脏病学会基金会和美国心脏协会联合发布了成人心衰诊治指南，该指南还同时在两大权威杂志《美国心脏病学会杂志Journal of the American College of Cardiology 》和《循环Circulation》上发表。 * 2009年新版指南延续2005版指南，将心衰分为ABCD 4期。 特别值得注意的是包括了没有心衰症状的AB期患者。心衰A期指心衰高危患者，无结构性心脏病变，无心衰症状，比如高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等。心衰B期指有结构性心脏病变，无心衰症状或体征，比如既往心肌梗死、左室重塑（包括左室肥厚和射血分数降低）、无症状瓣膜病等。 当发生结构性心脏病并出现心衰症状后，即进入心衰C期，心衰症状包括气短、乏力、运动耐量降低等。如果心衰继续恶化，经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状，例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者，这即为心衰D期，心衰D期属于顽固性心衰，需要特殊干预。 * * 对这个人群中位随访5.5年、共随访11210患者年后发现，心衰AB期患者的生存率显著高于CD期，由此可见，及早识别AB期患者，防止其发展成为C期甚至D期患者，对改善患者预后至关重要。 * 指南如何定义C期患者呢？ 心衰C期指有结构性心脏病变、既往或现在有心衰症状。例如下列患者有结构性心脏病变同时伴气短、乏力、运动耐量降低或者曾经出现过这些症状的患者。 * 指南推荐：心衰C期的治疗包括A期和B期所有措施，并限盐。 其中常规用药包括：用利尿剂治疗液体潴留，使用神经内分泌抑制剂降低事件发生如使用ACEI、 β受体阻滞剂。 根据患者情况也可采用醛固酮拮抗剂、ARB、洋地黄、肼屈嗪/硝酸酯类制剂。需要器械治疗的患者可以使用双心室起搏、植入式心脏复律除颤器等。 * 接下来我们来看美国心衰关于D期治疗的推荐。 D期指顽固性心衰、需要特殊干预的患者，即指经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状，例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者。 D期治疗目标： A、B和C期的合适措施，重