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住院、出院病历排序 主讲:王秀梅 住院期间病历排序 (一)体温单(逆序) (二)医嘱单(逆序) (三)入院记录(再次或多次入院记录) (四)病程记录(顺序排) 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首程病程记录。 2.手术记录。 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。 4.会诊记录。 (五)知情同意书 1.手术同意书。 2.麻醉同意书。 3.输血治疗同意书。 4.特殊检查(治疗)同意书。 5.病危(重)通知书。 6.其他知情同意书。 (六)辅助检查报告单(顺序排) 1.病理报告单。 2.医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。 3.化验报告单。 (七)病重(病危)患者护理记录(顺序排) (八)行政文件(外单位来信、来函)等 出院(归档)病历排序 (一)住院病案首页 (二)出院记录(死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录) (三)入院记录(再次或多次入院记录) (四)病程记录(顺序排) 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首程病程记录。 2.手术记录。 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。 4.会诊记录。 5.死亡病例讨论记录。 (五)知情同意书 1.手术同意书。 2.麻醉同意书。 3.输血治疗同意书。 4.特殊检查(治疗)同意书。 5.病危(重)通知书。 6.其他知情同意书。 (六)辅助检查报告单(顺序排) 1.病理报告单。 2.医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。 3.化验报告单。 (七)医嘱单(顺序排) 1.长期医嘱单 2.临时医嘱单 (八)体温单(顺序排) (九)病重(病危)患者护理记录(顺序排) (十)行政文件(外单位来信、来函)等。 谢谢! * *
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