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心脏扩大合并无休止室速一例报告 天津医科大学总医院心血管病中心CCU 边 波 2009年8月 病例介绍： 女，14岁，学生，山西省永济人，父母在津打工 主因：心悸、乏力3年半，加重伴晕厥2次4小时 平素体健，正常发育，无猝死和晕厥家族史 现病史： 3年半前感冒后1月余觉心悸，无发热、呼吸困难、胸痛等 ，村医发现心动过速。发病以来，患者活动耐力逐渐下降，体育活动时觉心悸气促，但无水肿及呼吸困难等。家长诉其平素脉搏100至120次/分，强弱不等，律不齐 现病史： 先后应诊于当地县医院、省医院和我市某三甲医院。HOLTER示频发室性早搏、短阵室速，室性心律呈单形性，为类左束支传导阻滞图形。未及心肌标志物升高。UCG示：左室增大运动减弱。 临床诊断为“心肌炎”，并予以相应治疗 现病史： 4小时前于天津儿童乐园进行激烈游戏后出现心悸、头晕、恶心、呕吐，随即出现晕厥，伴二便失禁，2-3分钟后意识恢复，无肢体活动障碍，就诊于我院急诊，心电图示室性心动过速，心率180次/分，BP100/50mmHg，予心律平35mg静推，再发意识丧失，小便失禁，持续1-2分钟。遂收入我科 入院ECG： 查体： 体温36.5℃，HR 150次/分，BP 100/50mmHg。正常发育，神清，自动体位。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清无干湿罗音。叩诊心界左大，听诊心音有力，强弱不等，可及大炮音，未及杂音。腹软，肝不大，无压痛反跳痛。双下肢不肿 实验室检查： 血RT：正常 主要生化检查：K 4.4mmol/L，Cr 51 mmol/L，CK 73U/L，CK-MB 73U/L，TnT 0.03ng/L。ALT 29 U/L，AST 20 U/L，ESR 8mm/min，游离甲功正常，NT-pro BNP 血气分析：PH 7.36，Pco2 39mmHg，Po2 68 mmHg HOLTER 06年5月13日： a. 窦性心律，最高心率156次/分，最低 46次/分，平均97次/分 b. 室性早搏5320个，有492对成对室早，161阵室速 06年5月25日： a. 窦性心律，最高心率142次/分，最低47次/分，平均91次/分 b. 室性早搏6623个，有487对成对室早，769阵室速，室上早5个 HOLTER 07年8月9日： a. 窦性心律，最高心率157次/分，最低80次/分，平均105次/分 b. 室速6152阵，最长室速持续62个室性QRS波，成对室早1512阵，单发1352个，室性心律呈左束支传导阻滞型 09年7月28日： 室性心律，有窦性夺获。24小时总心搏158743次，室速154849次心搏，最高204次/分，最慢74次/分，平均120次/分 UCG： 06年5月： 左室明显扩大，左室壁运动普遍减弱 07年8月： 左室增大，LV 53mm，左室壁运动普遍减弱， LVEF 27% 09年7月： 左室扩大，左室壁运动普遍减弱，未及右室结构功能异常。LA37mm，LV 74mm，RA 28 mm，RV 23 mm，LVEF 34%，左室壁心肌变薄、运动普遍减弱 MRI： 由于心率过快和心率不齐，MRI检查显影不清，但初步印象是右室心肌正常结构运动均正常，左室壁变薄，普遍运动减弱 临床诊断： 心律失常：无休止性室速，心源性晕厥 心脏扩大原因待查：心动过速性心肌病？扩张型心肌病？致心律失常型右室心肌病？心功能II级（NYHA分级） 治疗过程： 住院即时，补充钾镁盐 计划静推胺腆酮150mg。但推注约30mg时室率上升，患者出现心悸，烦躁、头晕等症状。并发现在接触医护人员时患者紧张 停止静推胺腆酮，给予安定镇静。血流动力学稳定。室率在2h内由180次/分渐降至80次/分 第二天ECG： 第2天ECG： 治疗过程： 口服利尿剂、ACEI治疗心衰 口服并静脉应用β-乐克和安定，控制交感神经，并逐渐增大剂量 心理抚慰 计划于患者熟悉医疗环境和情绪平稳后行室速RFCA治疗 治疗过程： 住院第四天，再发快速性室速，心室率 180次/分。伴临床心悸头晕等症状，情绪紧张激动 反复应用静脉β-乐克，安定，咪唑安定均不能控制，半小时内静推胺腆酮150mg 3次，亦不能有效控制，临床出现低血压、酸中毒、间歇呼吸停止 第四天： 治疗过程： 应用丙泊酚、万可松打断自主呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸 继续胺腆酮1mg/min iv，利多卡因2mg/min iv，室率降至120次/分左右 纠正酸中毒，应用血管活性药维持血压 90/60mmHg 拟在全麻状态下行RFCA术 治疗过程： 3小时后患者全身湿冷，血压不易维持，双肺湿罗音。临床诊断心源性休克。积极药物治疗 家属因经济原因拒绝IABP支持治疗 抢救10余小时，无效死亡 第五天临终前