门诊药房药品差错原因分析及防范对策.pdfVIP

第22卷第1期 of 4一／叶 2013年1月 Journal ( Sciences)) voJaLni220N013～。 Logi武stic警s后Un勤ive学rs院ity学af报CA‘医PF专M版e’dical doi：lO．3969／j．issn．2095—3720．2013．01．019 门诊药房药品差错原因分析及防范对策 Thereasons and of in analysisprecautionary variouserrors measures／strategies outpatient pharmacydepartment 赵 媛，闰 黎，张 枚(武警后勤学院附属医院药房，天津300162) 关键词：门诊药房药品差错分析；防范对策；安全 【中图分类号】R954【文献标志码】B 【文章编号】2095—3720(2013)01—0047-02 医院门诊药房是保证患者用药安全的窗口，药 不符的药物，不仅不能治疗疾病，还可能产生难以 师在保证药品供应、药品质量方面发挥着重要作 预料的其它作用。如某医生为颈椎病患者开处方， 用。及时查找药品差错原因，提出防范措施，可以 本应开颈舒颗粒，结果开成了妇科用药经舒颗粒。 降低药品差错机率，确保患者用药安全。通过对我 1．2调剂错误 院门诊药房实际情况的分析归纳，结合临床工作经 我院为了缩短患者取药的等候时间，实现从人 验，提出防范药品差错的措施，减少差错，提高门诊 等药到药等人的转变，在患者交费的同时已将取药 服务质量。 信息传至门诊药房电脑。尽管门诊药房对发药、审 1 药品差错分类与分析 查核对、交代注意事项、回答相关咨询等环节都有 1．1 处方错误 严格的要求，但实际工作中药品差错仍时常发生。 目前，各医疗单位已普遍采用电子处方，手写 1．2．1名称相似药品差错：由于门诊药房有上千种 处方问题已极少见，但由于每日门诊就诊量大，医 药品，难免有名称相似的，如祛痰药乙酰半胱氨酸 生的工作压力和强度也较大，在疲劳、忙乱等因素 胶囊与乙酰半胱氨酸颗粒、乙酰半胱氨酸泡腾片 下，极可能在开具处方时出现诸如缺项、用法用量 等，调剂人员稍不注意便会发生错误。 错误、所开具药品与诊断及患者需要不符等错误。 1．2．2包装、规格药品差错：这种情况往往出现于 1．1．1缺项或错项：缺项或错项主要集中在患者性 同一厂家生产的药品。如某公司生产的扶他林和 别、年龄项，而这些因素直接关系到患者或特殊人 洛丁，其外观极为相似，易混淆。(1)摆药位置靠近 群的用药指导。如在年龄项，把1个月写成1岁，把 的药品。如某公司生产的卡托普利片(商品名开搏 87岁写成37岁，剂量和实际相差很大，易产生毒副通)和福辛普利钠片(商品名蒙诺)，还有泰勒宁片 作用甚至危及生命。若发药人员因缺少信息而未 与泰勒宁胶囊，在外观上也极为相似，调剂人员想 做相应的用药指导与提醒，易造成患者用药危险。 当然、凭印象取药是造成差错的主要原因。(2)摆药 1．1．2用法用量错误：现在药品种类繁多，同一种 位置不同的药品。如地巴唑和他巴唑片、醋酸泼尼 药物可能由于剂型、用