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肝损伤患者的临床诊疗体会 1 临床资料 回顾性分析我院2006年1月~2009年6月收治的96例外伤性肝损伤患者的临床资料，其中男73例，女23例；年龄12~67岁，平均41.5岁；致伤至就诊时间1~13h，平均4.6h；其中真性肝裂伤者27例，肝包膜下裂伤者48例，中央型肝裂伤者21例；致伤原因中交通事故38例，火器损伤19例，高处坠落17例，锐器损伤15例，钝器损伤7例。 2 诊断方法 2.1 临床表现 2.1.1 真性肝裂伤 16例患者表现为轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征较轻。11例患者肝损伤严重伴有大量出血而致休克，患者面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而发生血压下降；其中7例合并有胆管断裂，胆汁和血液流出刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛；3例胆汁刺激膈肌而引起呃逆和肩部牵涉痛。 2.1.2 肝包膜下裂伤 45例患者有包膜下血肿，临床表现不典型，仅表现为肝区或右上腹胀痛，右上腹有压痛，肝区叩击痛，其中18例患者可扪及有触痛的肝脏；无充血性休克及明显的腹膜刺激征；其中12例患者继发感染形成脓肿，包膜下血肿增大，张力增高，出现与真性肝裂伤相似的症状及体征。 2.1.3 中央型肝裂伤 18例患者均在肝深部形成血肿，临床表现不典型；3例患者同时伴有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。 2.2 CT检查 从横膈顶部至右肝叶下缘连续扫描，层厚10mm，间隔10~12mm，采取分组扫描方式进行扫描，发现2cm以下小病灶时，为准确测定CT值，改做层厚为5mm的薄层扫描。发现病灶后应行增强扫描。本组患者38例患者表现为单一性撕裂，CT平扫显示为线状边缘模糊不清的低密度灶；24例患者肝右叶的后上段受损，CT表现为肝实质内出现局限性混杂密度灶，边界清楚，病灶内的成分有水肿、血肿、坏死或肝内胆管胆汁外渗所组成；47例患者肝实质内或肝包膜下血肿表现为圆形或卵圆形的境界清楚的略高密度肿块，内无分隔，密度均匀，CT值可达70—80Hu，肝内血肿随着时间的延长，其密度逐渐减低达血清的密度，CT值在20Hu左右；其中16例肝包膜下血肿，CT显示急性期肝边缘出现高于肝实质密度的新月形或梭形结构，境界清楚，相应区域内肝的表面受压变平，压迫肝实质与肝包膜分离；11例患者腹部外伤后肝实质内，血管及胆管周围可见低密度小灶性、不规则样积气；9例患者发生肝穿通伤，表现为肝包膜下或肝局部周围区域有形态不规则的大而薄的水样密度肿块，边界清楚、规则，其内密度均匀，无分隔结构，其中3例患者肝脏受压，出现移位，CT显示与肝囊肿、胆管囊肿相似。 3 治疗方法 本组所有患者均行外科手术治疗，47例损伤轻浅患者实施单纯缝合法；49例患者由于创伤有不易控制的动脉性出血，故行肝动脉结扎术，3例患者因肝组织大面积缺血或肝组织呈不规则破碎故行肝部分切除术。所有患者肝外科手术后均放置腹腔引流，及时应用适量抗生素预防感染。 4 结果 本组96例患者经及时外科手术止血清创治疗治愈93例，死亡3例，死亡原因均为失血性休克，死亡率为3.1%；经术后观察护理发生切口感染2例，肝脓肿1例，肠粘连1例，无其他术后并发症。 5 讨论 治疗时间对于外伤性肝破裂的治疗非常关键，由于许多患者肝损伤后容易造成内出血，如果病情延误，则会导致出血过多，出血过多给后期的治疗造成很大难度，严重者危及患者生命。因此，一旦发生肝破裂疑似症状，应立即送往医院进行救治。 此外，对于外伤性肝破裂的诊断主要从外伤史、症状、体征等方面进行初步判断，还可根据受伤得部位、创伤痕迹，右侧下胸部肋骨骨折情况，血气胸及腹部体征，腹腔穿刺腹部B超、CT等进行综合分析判断 确诊后，对于治疗方法的选择也是治疗外伤性肝破裂的关键。以往认为外伤性肝破裂应立即进行手术治疗，但现代临床治疗经验发现，部分外伤性肝破裂患者，尤其是分级评定比较低的Ⅰ级肝损伤患者，可根据具体情况采取保守治疗，因为Ⅰ级肝损伤患者肝损伤程度较轻，经过抗炎和止血药物的治疗，基本能够控制住病情，并且保守治疗不用开刀，对患者不会造成因为手术而导致的身体虚弱等状况而对于病情较重的患者，则应立即实施手术治疗，手术治疗的关键是在对肝脏进行手术治疗的同时，要注意其他并发性损伤的治疗，因为重度肝损伤患者往往伴有其他器官损伤的现象，因此，如何合理的安排各个器官的治疗方案是手术治疗重度外伤性肝损伤的关键。 保守治疗 随着科学技术提高,各种诊断设备及监测手段的普及,保守治疗肝外伤,以逐步被接受,对于血液动力学稳定,出血量少(少于500 mL)或短时间内快速输入1000~2000 mL液体,休克被纠正则表示肝损伤较轻,出血量较少,则可采取保守治疗,但在保守治疗期间,做好术前准备,一旦病情加重,随时手术治疗,以免延误手术时机。 对于血液动力学不稳定的患者