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地下公共工程建设项目防汛影响专项论证的申请表 编号： 申请人（盖章） （建设单位） 法人代表 申请人地址 邮 编 联系人 联系 方式 电话： 电传： 手机： BP机： 建设单位 防汛责任人 联系 方式 电话： 电传： 手机： BP机： 项目名称 项目地址 所涉及的防汛设施 设计单位 监理单位 质监单位 施工单位 法人代表 施工单位地址 邮 编 施工时间 联系人 联系方式 电话： 电传： 手机： BP机： 建设用途 自身防汛设备和物资 名称 现状量 新增量 总量 人车流量、规模 论证单位名称 论证单位地址 法人代表 论证单位资质 联系电话 联系人 邮政编码 传真 申请日期： 年 月 日 地下公共工程建设项目防汛影响专项论证的申请表 申请人需提供下列资料： 国家或主管部门项目批准文件。 地下公共工程平面图。 地下综合管线图（无下地综合管线图的应写情况说明并由设计单位出具地下公共工程周边重要防汛工程设施示意图）。 5、企业法人营业执照复印件加盖公章。 6、委托书（水务局网站下载）。 7、法定代表人（负责人）身份证明（水务局网站下载）。 8、受委托人身份证复印件。 评估意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 评审意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 1