腹部损伤 23 发生于公众场合事故.docVIP

腹部损伤 2/3 发生于公众场合的事故 1/3 工伤、自杀、运动、争斗 多发性损伤 单发损伤 分类 开放性 闭合性 医院性 机械作用形式 挫伤 挤压 撕裂 处理原则 多发创伤急诊处理原则 血液动力学维持 急救准备：导尿管，胃管，供氧甚至辅助呼吸，开放多路周围静脉和深静脉插管，心电监护 急诊基本检查：配血、术前常规、心电图、 影像学检查：系统的常规创伤检查 头颅、颈椎、胸部、腹部、骨盆、四肢 体检：神经系统 呼吸系统 心血管系统 泌尿系统 一、临床表现 腹腔内出血 出血性休克 1. 腹腔内出血 腹痛，是否有放射到肩胛区 呃逆 腹肌紧张 肠蠕动消失 腹部膨隆 腹部扣诊浊音 肠蠕动消失 Douglas 窝的触痛 2. 腹膜炎表现 疼痛 呕吐 肠蠕动消失 肌卫—肌强直 Douglas 窝的触痛 3. 气腹表现 肝浊音界消失 4. 局部腹部区域的肌紧张 5. 血性胆汁 肝区绞痛 消化道出血（黑便） 发热 黄疸 二、 影响学表现 胸片 低位肋骨骨折————图片 膈肌抬高 肺挫伤 胸膜腔积液 心影增大→心包内积血 纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气管的破裂 腹部平片（卧位、左侧卧位等）————图片 弥漫灰影， 肠袢轮廓清晰、气腹征、地位肋骨骨折、膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血肿 腹部超声及CT ————图片 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶→肋骨骨折、包膜下血肿、实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 指征：相对限制，缺少超声和CT诊断条件下 反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史 操作技术：腹腔穿刺 腹腔灌洗 结果分析：敏感度90% 但特异性低 进针即抽出不凝鲜血→血腹，实质性脏器出血 灌洗后回抽液体：红色→血腹，清谈→无腹腔出血，粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血 治疗 * 排除其他原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳 —— 立即剖腹探查 * 经抗休克治疗后生命征平稳，进一步明确损伤部位，外科重症监护，手术探查 6. 剖腹探查术的要点————图片 说明 常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 1.发生率 40-50% 2.损伤形式： 爆裂，脾门撕裂， 断裂 3. 临床检查： 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹0 出血性休克 影象学表现 腹部平片 B超-首选，CT 治疗 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定，影象证实为轻度损伤—— 可严密观察，暂不手术 出血性休克：剖腹探查 脾切除 保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生 物胶 特殊情况： 包膜下血肿——有再破裂可能 儿童脾破裂：尽量保脾 肝破裂 发生率：25%，70%为肝右叶 损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤 3. 临床检查： 右下胸壁的挫伤 右上腹疼痛和肌紧张 左下肋骨折表现 右肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹） 出血性休克 影象学表现 腹部平片 B超-首选，CT——图片 处理 抗休克治疗无效——急诊手术 剖腹探查：正中切口 探查方法 了解损伤程度 表浅裂伤： 缝合、电凝、压迫止血 深度裂伤： 图表 预后： 占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40% 胰腺损伤 1. 发生率较低 2.损伤形式： 主要发生在胰颈部 单纯挫伤 胰周血肿 主胰管破裂 并发症 坏死、急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘 治疗 主胰管破裂：胰体尾切除 主胰管未破裂：缝合+引流 空腔脏器的损伤 发生率： 30% 2. 损伤部位和类型形式： 1） 主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠 2）类型；浆肌层撕裂， 全层破裂 3. 临床表现 诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状 早期的症状：* 腹痛、轻度肌紧张 * 气腹征 * 腹腔穿刺-灌洗术 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现 处理 早期手术，预后和手术早晚相关 术式： 早期：缝合，切除缝合 后期：切除，不行吻合，造口 腹膜后血肿 原因 脊柱骨折 骨盆骨折 肾损伤 腹部大血管损伤 临床表现 多在剖腹探查中发现