查体与临床.ppt

临床查体  体格检查是物理学诊断的核心部份。也是临床医生必须掌握的基本技能。体格检查有很强的艺术性，一个训练有素的医生，在进行体格检查时，手法正确，动作轻柔、协调，既不会使病人感到不适，又能获得正确的检查结果有利于疾病的诊断。 重视查体 对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明；85%耒自病史及体查，10%耒自一般检查；5%耒自特殊检查。 体格检查在病历描述中存在的问题 1 .缺乏视触叩听基本功 2 .人体重要解剖标志及查体正常与异常的判定标准掌握不准如:环甲膜 颈动脉标志 胸骨角 胆囊点 输尿管压痛点 发育 营养 意识状态 生命征 面容 言语障碍 体位 肌力 肌张力 肌容积 出血点 紫癜 瘀斑 血肿 瞳孔大小 肠鸣音 正常与异常呼吸音 罗音 心脏杂音 腹部的触诊 神经反射。 3.体查中描述：“发育好”、“发育中等”、“自然面容”、“营养优良”、“营养好”、“语明”、“语言略含混”、“语言含糊”，“颈软”。 4.四肢痛觉对称”、“腹部扣鼓”、“肠鸣音正常活跃”、 “各瓣膜区未闻及病理性杂音”、各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音、“触语颤均匀”。 5.视、触、扣、听、生命征、发育、营养、体位等的描写顺序杂乱，采取自由化的方式 。 6.肛门生殖器写成二阴。 7.脉率与心率不一致，脉率快于心率。 8.描述意识障碍用神志不清、意识不清等词，应用轻、中、深度昏迷、谵妄等。 9.皮肤粘膜无黄疸的描述是错误的，应描写为无黄染。黄疸是黄染的病因，是由血清胆红素增高所致。 10.体格检查中不易写无明显出血倾向。出血倾向不仅在皮肤粘膜 而且还应在内脏。只能描述皮肤粘膜无出血倾向，不代表内脏有无出血。 11.发绀的描述为唇及肢端发绀，不易描述粘膜发绀。 12.五官无异常者应头颅五官大小形态无异常。不应写五官端正(意义含糊) 13.颈静脉是怒张不是曲张，怒张是压力的变化，而曲张则是除压力变化外还有形态的变化(下肢静脉、腹壁静脉) 14.肝颈静脉回流征：在肝脏肿大时考慮到是否为淤 血所致故做此实验，非肝脏肿大时不必做。 15.压痛反跳痛不明显、心脏扩大不明显、似无杂音等：作为法律效应的病历，用词要准确，避免使用模棱两可的字句。 16.触及不满意、听及不满意。及乃到也，即然触到则不应不満意但因患者不配合可以描述触诊或听诊不满意。 17.胸腹部静脉曲张时除描述曲张静脉还要描述血流方向(门静脉阻塞时血流方向，脐以上向上，脐以下向下，下腔静脉阻塞时血流方向上，上腔静脉阻塞时血流方向下。 18.心界的扣诊应描述左、右心浊音界在各肋间的位置，而不是某处，如用心尖搏动位于某助间描述是错误的 根据最近卫生部高校诊断咨询委员会的 要求，为了减少来回翻动病人，进行全身体格检查时，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系统检查综合起来进行。在进行测量体温和血压等生命体征和一般状态检查后，全身体格检查的顺序是：头部—颈部--前胸部—背部——腹部—肛门—直肠和生殖器—上肢—下肢--。按此顺序，卧位病人只需坐起一次，坐位病人亦只需躺下一次。 一、一般检查：（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）观察被检查者发育、营养、体型、表情、体位、意识。其中重点强调意识状态如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（轻 中 重）。谵妄、意识模糊、去皮层状态、无动性缄默等。 测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线在同一水平上，坐位时与第四肋软骨平行，外展45度），气袖下缘距肘窝2-3厘米，听诊器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动最开始的音为收缩压，取动脉搏动音消失时的压力为舒张压。连测量两次，取其最低值。 脉搏检查 以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处. 发育（正常、不正常）； 营养（良好、中等、不良）。 意识（思维、反应、情感、计算力、定向力等)，严重者 进行痛觉试验、瞳孔及腱反射等。 生命征(体温、脉搏、呼吸、血压) 、体位、瞳孔、皮肤、浅表淋巴结、甲状腺、颈静脉、胸骨角。 发育：通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断正常与不正常。 描写方式：正常、不正常。 营养：根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断，描写方式为良好、中等、不良。 面容：只描述有特征性面容。描写方式：急性面容、慢性面容、贫血面容、二尖瓣面容、肾病面容、甲亢面容、肝病面容等。 体位：观察病人在卧位时所处的状态。描写方式：自主体位、 被动体位、强迫体位。 语调与语态： 言语过程中的音调及言语过程中的节奏。描写方式：失音、失语（运动性失语及感觉性失语）、口吃。语言不畅、快慢不均、音节不清。