三级甲中医院评审标准及解读--医务科.ppt

三级甲中医院评审标准及解读 一、医疗质理管理组织与制度 （10分） 二、医疗技术管理（15分） 四、其他科室质量管理（95分） （一）手术治疗管理（15分） 四、其他科室质量管理（95分） （二）麻醉治疗管理（15分） 四、其他科室质量管理（95分） （三）重症医学科管理（20分） 五、病历（案）质量管理（15分） 3.4.3.1.6医护人员的专业培训（3分） 评价指标 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 评价方法 抽查医师及护士各2人。 评分细则 医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。 重症医学科管理 3.4.3.2 标准要求（5分） 制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 3.4.3.2.1科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程（1分） 评价指标 制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。 3.4.3.2.2有收住患者标准流程（2分） 评价指标 有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。 评价方法 查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。 评分细则 无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。 3.4.3.2.3疾病严重程度评估（2分） 评价指标 对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。 评价方法 抽查5份运行病历或归档病历。 评分细则 未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。 重症医学科管理 3.4.3.3 标准要求（3分） 制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 3.4.3.3.1各工作人员准入及授权管理的制度与程序（2分） 评价指标 制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 评价方法 查阅评审前3年相关资料。 评分细则 无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。 3.4.3.3.2多学科协作与支持机制（2分） 评价指标 制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 评价方法 查阅上年度相关资料。 评分细则 无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。 3.4.3.3.3患者诊疗活动的主持与负责（1分） 评价指标 患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 评价方法 抽查3份运行病历。 评分细则 不符合要求，每份扣0.5分。 重症医学科管理 3.4.3.4 标准要求（3分） 制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循卫生规范（1分） 评价指标 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。 评价方法 查阅相关资料，并抽查2名医护人员。 评分细则 医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。 3.4.3.4.2医院感染管理（1分） 评价指标 制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。 3.4.3.4.3抗菌药物临床使用（1分） 评价指标 落实抗菌药物临床使用相关规定。 评价方法 抽查上年度5份归档病历。 评分细则 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 重症医学科管理 3.4.3.5 标准要求（2分） 成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。 3.4.3.5.1质