神经内科重症救治策略浅析.pdfVIP

神经内科重症救治策略浅析 解放军总医院神经内科张家堂 神经内科重症患者具有其自身的特点，如昏迷患者比例高、瘫痪卧床患者比 例高、多器官处于应激状态（包括免疫器官），住ICU 时间长，一般7-14天（21）； 合并糖尿病比例较高（脑血管病比例），大静脉置管比例高（迅速脱水等药物的 应用）。并发肺部细菌感染比例高，且一般为反复感染；神经内科重症患者应用 广谱抗生素机会大，时间长，重症肌无力危象、重症吉兰-巴雷综合征等需要大 剂量激素冲击（1.0×3 天）；病程初期需要胃肠外营养 合并尿失禁和尿潴留比例高，有时需长时间留置导尿，重复住院的患者较多，呼 吸机辅助通气比率高，时间长。 我院神经内科2001 年 1-2011 年 1 月 10 年阶段性数据分析显示，重症患 者死于中枢性原因者仅占 13.9%，而是死于很多并发症上。因此，神经内科重 症救治措施既包括规范的神经专科治疗，也包括规范的并发症防治，这就要重视 感染防控及营养支持等方面内容，而最重要的是感染防控。 神经内科ICU 感染的防控策略 1. 警惕高危因素：年龄，糖尿病，粒细胞缺乏，自身免疫情况，激素应用， 住ICU 天数，鼻饲管、血管内置管、气管插管和尿管留置情况，镇静药 物，等等。 2. 规范治疗：按照经验或者培养结果，遵照“指南”要求，选择合适的抗 菌药物。 3. 技术性预防及策略性预防。 NICU 患者感染的外在因素 1. 翻身、拍被、吸痰不到位－坠积。 2. 球麻痹、呛咳、误吸。 3. 气管插管、气管切开、呼吸机相关肺炎等。 4. 留置导尿。 5. 大静脉置管时间过长。 6. 广谱抗生素－菌群失调－肺部及肠道感染。 7. 应急导致免疫力低下。 8. 营养不良、电解质紊乱导致抵抗力低下。 策略性预防：“四管”策略 鼻饲管的必要性：①预防肺部感染；②明显减少气管插管或者气管切开以及 呼吸机辅助呼吸的比率；③保证能量的摄入与合理摄入；④保证水份的摄入；⑤ 减轻心脏负担；⑥防止低蛋白血症；⑦防止电解质紊乱；⑧保证必需药物的服用 （抗癫痫药、降压药等）；⑨减少应激性胃粘膜病变的发生；⑩减少真菌感染的 发生。 尿管的“非必要”性：①尽量用成人“尿不湿”；②尽量避免导尿；③尽量 避免留置导尿；④尽量避免长时间留置导尿.神经科重症一般不留置尿管，但脑 干病变急性期，尿潴留，全身情况较差，电解质紊乱，外周性膀胱麻痹，尿潴留 等疾病时要留置导尿。 大静脉置管的指征：①全胃肠外营养疗法（肠梗阻、胃肠手术等）；②中心 静脉压测定（心脏功能不全等）；③需要长期静脉输液，而周围血管塌陷、硬化、 纤细脆弱不易穿刺者（肿瘤化疗等）。 神经科，当患者发生应急性胃粘膜病变严重而持续较久或者反复出现的情况， 发生肠梗阻或没有及早鼻饲营养而出现感染、水电失衡、低蛋白血症等严重内科 情况时，要进行大静脉置管。 临床中，要严格掌握大静脉置管指征，避免不必要的血管内置管（动脉血压 监测），严格掌握漂浮导管等置管指征，从患者角度认真衡量置管的“得”与“失”， 策略性减少血管内置管。 气管插管/气管切开/机械通气:①避免冒然进行气管插管及机械通气；②气 管插管前可以面罩给氧；③脑疝或者脑血管病本身造成呼吸中枢受影响，则必须 气管插管；④气管切开和插管，如人工鼻的应用；⑤呼吸机机械通气。 气管插管指征包括各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者、 加压给氧防治呕吐物、分泌物流入气管以及随时吸除分泌物，气道阻塞的抢救， 复苏术中及抢救新生儿窒息。重症脑血管病时，当脑疝以及脑干病变造成中枢性 呼吸衰竭，肺部感染造成外周性呼吸衰竭（鼻饲可以减少）以及球麻痹造成窒息 （鼻饲可以避免）时要进行气管插管。 气管切开指征包括一切急慢性喉阻塞症，肺功能不全及各种原因致呼吸功能 减退或麻痹，需长期辅助呼吸者，或因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分 泌物储留造成呼吸困难者。脑疝或脑干病变造成呼吸功能减退或麻痹，肺部感染 控制不佳，外周性呼吸衰竭不能改善，气管插管超过72 小时，脑血管病后遗症， 植物状态，咳嗽及排痰功能减退等情况时，要进行气管切开。 机械通气用于中枢性呼吸衰竭、外周性呼吸衰竭、呼吸肌无力或麻痹状态、 胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等情况。