护理文件书写质量标准.docVIP

护理文件考核标准 ＿＿年＿＿月＿＿日＿＿科 项目 考核评价标准 扣分标准 扣分原因 体 温 单 1、体温单的眉栏项目、页码用黑色碳素笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 缺一项或一项不符合要求扣1分 2、在40-42℃之间用红色笔纵式一字一格填写：入院、分娩、手术、转入、出院、死亡及其时间（具体到分钟，使用24小时制），竖破折号占两个小格。请假者不写时间（以医嘱为准），手术不写具体时间。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 缺一项或一项不符合要求扣1分. 3、常规体温每日10：00测试1次。择期手术者，术前晚加测一次体温（18:00），手术当日及手术后3天内每天常规测试2次（10:00、20:00），发热患者按要求执行。手术前常规测试血压1次，记录在体温单的相应栏内，如为下肢血压应当标注。 缺一项或一项不符合要求扣2分. 4、新入院病人，即时测量体温、脉搏、呼吸、血压，7 岁以下小儿只测体温、体重，内分泌疾病病人应测身高，记录在相应的时间栏内。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 缺一项或未注明各扣2分 5、发热患者（体温≥37.5℃）每日测试4次，体温正常后连测3天，再改常规测试。降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连 一项不符合要求扣2分。高热处理无记录扣.2分 6、体温不升者，在35℃横线处划用蓝笔画“×”，并在蓝叉下方画“↓”，长度不超两个小格，并与相邻温度相连。 一项不符合要求扣2分。 7、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准，护士书写在一般护理记录单上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。 一项不符合要求扣1分。 8、图表绘制点圆、线直，准确无误无涂改，短绌脉的测试与绘制符合要求。 一项不符合要求扣1分。 9、呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用红色笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开记录，不写次数。用“E”表示灌肠，用“＊”表示大便失禁，正常情况下3日无大便者给予常规处理，并记录处理后的效果。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 一项不符合要求扣1分。 10、手术当日在相应格内记录”手术”字样，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1/术2，2／1, 以此类推，连续写至末次手术的第14天。 一项不符合要求扣1分。