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进入受限空间作业许可票证 申 请 单 位 申 请 人 设 备 名 称 风 险 特 性 中毒、窒息 作 业 人 作业现场负责人 动火作业时间 年 月 日 时 分 至 日 时 分 序 号 作 业 安 全 措 施 安全措施 落实确认项 1 设备内物料放净，用流动水冲洗净设备内残粘液及残渣 2 用蒸汽煮洗置换清除残余易、可燃、有毒气体至无异味，并监测仪监测合格至； 3 设备内温度降止适宜人员作业环境基本条件 3 断开与动火设备相连接的具有毒、可燃性物料管线，并加盲板（ ）块隔离 4 检定受限空间进出口通道不得有阻碍人员进出的障碍物 5 设有搅拌机的设备必须切断电源，挂牌警示、专人监护 6 动火作业须用排风扇对设备敞口处强制通风补氧和驱散设备内焊接烟气 7 人员在受限空间内不宜作业时间过长，一般15―20分钟须轮替换作业，对身体不适者，禁止入设备内作业 8 安排监护（ ）人；救生绳（ ）根；防毒口罩（ ）个；电风扇（ ）台；12V照明灯（ ）篕；水源现场到位 9 作业现场车间负责人必须对作业过程负全责，严格作业过程中的安全监管 10 作业结束，工完场净 11 12 措施落实责任人签名 安全监管现场核审意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工时间： 年 月 时 分 签 名：