心律失常的机制及抗心律失常药理.docVIP

抗心律失常 心律失常是临床上的一·种表现，不论心脏有无器质性病变均可发生心律失常。临床上大多数心肌梗死病人会发生室性心律失常，尤其在发病早期常常由于突发性恶性心律失常引起心室颤动而碎死。因此终止或预防心律失常的发生颇为重要。由于心律失常的病因、种类比较复杂，加上近年来抗心律失常药发展迅速，品种繁多，作用机制和发生不良反应尚不完全清楚，特别近年来通过多中心临床试验发现某些药物抑制心律失常的效果很强，但死亡率反而增加，因此进一步深入研究药物的作用机制、观察临床效果、不良反应及预后等，为正确合理选用抗心律失常药进行治疗显得十分重要。 男1节0律失常的讨类 临床上的心律失常分类大多按心率的快、慢将心律失常分为两大类。 1．快速型心律失常 房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等。 2．缓慢型心律失常 窦性心动过缓、传导阻滞等。 也有临床学家按心律失常引起循环障碍严重程度及预后，而将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三大类。尚有按心律失常发生机制分为冲动发生异常、冲动传导异常以及冲动发生与冲动传导异常而进行分类，这种方法不完全适合临床的应用。近年来有人提出调节受体学说和离子通道调节分类法，了解心房、心室肌的各种离子通道的空间差异，这对抗心律失常药的选择有重要意义。但目前，仍以心率的快、慢的分类对临床诊断和治疗有实用意义。男2节0律失寓的友笠机制 心律失常发生机制早已为人们所认知，其电生理机制有三种：①冲动发生异常；②冲动传导异常；③两者兼有之。 1．冲动发生异常 分为自律性异常和触发激动二类。自律性异常又可分为正常自律性改变和异常自律性形成两种。 （i）正常自律性改变：窦房结的正常自律性受抑，窦房结的优势起搏点位相4除极过快或过慢，冲动发放节律不当而引起正常自律性改变。窦房结的正常自律性活动是受自主神经的调控，如迷走神经活性加强，可减慢甚至停止窦房结的起搏功能，若交感神经活性加强，则提高窦房结的自律性。临床上正常自律性改变所致心律失常有窦性心律失常和逸搏心律。 （2）异常自律性形成：心房和心室肌非自律性的快反应细胞和具有自律性浦肯野氏纤维快反应细胞，由于病变可使膜电位降低达一50～60 mV时，都会出现异常自律性，表现为自律性增高，冲动频率高于窦房结频率。临床上出现房室交接处或心室自主节律，平行收缩，房性或室性快速心律失常。 触发激动：是由一次动作电位后除极所引起的异常冲动形成。是继发于前一次动作电位复极过程中或复极完毕后阈下除极。根据出现的时间而分为：早期后除极（ear1y after depolarisation，EAD）和延迟后除极（delayed after depolarisation，DAD）。早期后除极是发生在动作电位第2相或第3相复极期出现的振荡性除极，诱发的动作电位是单个或多个；甚至膜电位不出现明显复极化，停留在平台期水平上，引起持续性触发激动。它常发生在不同原因所致心肌细胞复极过程显著延长时，如细胞外K十浓度增高，药物诱发扭转型心动过速，高浓度儿茶酚胺的作用以及浦肯野纤维牵拉性损伤等。 DAD是发生在动作电位完全复极或接近完全复极时继发的后除极，可触发：次或一系列异常的动作电位。它与洋地黄毒性作用或其他原因导致细胞内Ca“增高有关。 2．冲动传导异常 可分为单纯性传导障碍和折返激动两类。 （1）单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞和单向传导阻滞等。心脏的正常冲动在传导系统中不同部位向下传导减慢或被阻滞如窦性传出阻滞、房室结阻滞、束支阻滞以及希氏束内或向下阻滞。特殊情况下，可在传导通路上的一部分发生单向传导阻滞而使心脏冲动沿该通路的另一部分缓慢下传，而又逆行重返原处。单向传导阻滞的发生可能与邻近细胞有效不应期长短下一，枣与心肌细胞和解剖结构特别或与心肌受损后的病理性递减传导有关。 （2）折返激动：是指一个冲动经传导通路下传后，又可顺着另一条通路返回原处，如此反复运行，建立起折返环或自主循环运动。形成折返的基本条件：一是解剖结构上或功能上形成电生理性能显著不同的两条传导途径，作为折返回路的顺传支和逆行支；二是冲动传导途径中有单向传导阻滞区；三是逆传的激动时程必须比原已兴奋的心肌不应期要长，，这样逆传的激动到达该处心肌时，激动不落在有效不应期内，又可重新兴奋。这样一个冲动就会反复激动心肌，导致快速型心律失常。如单次折返引起：次早搏，连续折返则可引起阵发性心动过速、扑动或颤动。 3．冲动发生异常合并冲动传导异常形成平行收缩心律 一个异位