持续性AF如何治疗.pptVIP

持续性AF如何治疗? 苏州大学附属一院 蒋文平 1. AF临床意义 正常的左室功能，心房收缩的有无，显不出对血流动力 学影响心衰病人，AF将加重心衰 AF加重HF的机制 AF后心房平均压 ? ，影响静脉回流 舒张末缺乏瞬间充盈压是升高，使EF ? 二者构成 CO下降 AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血流动力学损失 2. AF复律得益 改善HF病人心功能，减轻症状，尤其舒张期HF 预防栓塞，尤其老年、瓣膜病、心房扩大者 预防心房、心室心肌病(快速心率) 显性WPW，更不允许有AF存在 3. 心率控制作为一线治疗理由 抗心律失常并不都有效(维持 SR)带来促心律失常危险 药物维持下仍有AF发作，需多次住院再复律，增加费用 心室率控制容易做到 心室率控制也能防止心速型心肌病 抗凝治疗能预防栓塞 4. 复律还是控率权衡 复律成功的可能性 是否能长期维持窦律 5. 参考因素 心房大小 AF持续时间 AF的原因是否可逆或是否能加以纠正 6. DC复律 AF快速HR诱发心衰、休克、严重不适者，立即复律。 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物、抗凝准备后 复律 依布利特预治疗后降低复律阈值，双相输出脉冲，增 加复律成功率 DC复律有90%的成功率，但一年后保持窦律者只有 30-50% 择期复律前，常用抗心律失常药物数天，以防复律后 很快转成AF 7. 药物复律 没急诊复律指征，可用药物复律静注复律成功率，根 据不同报告占35-75% 普鲁卡因胺过去应用多年，但没有对照比较过，静注 Flecainide在美国不允许应用静注胺碘酮复律效果较小 静注依布利特，复律成功占35-75% 8. 维持窦律，预防AF复发 维持窦律的药物有IA、IC和Ⅲ药物除胺碘酮外都有促 心律失常的危险多非利特和Azimilide还没有临床试验 药物维持窦律一般只能从30-50%，提高到50-70%/复 律后一年 Maze手术，消融快速起搏灶，AAD等都用于维持窦律 9. 控制室率 安静时60-80次/分，活动时80-110次/分 伴左心功能不全者，洋地黄首选 无心功能不全者，BB为首选 洋地黄或BB HR控制不理想时分别加用地尔硫卓AF， HR不易控制，可做AVN改良或AVN阻断，植入VVI(R) 10. AFFIRM试验 持续性AF病人选择复律呢，还是室率控制? 入选4060病例、年龄65岁，最近6个月有过6h以上的 AF，登记前12周证明有过发作，并有一个以上的栓塞 危险因素，能耐受抗凝治疗 病人随机分入心律控制或心率控制 心率控制目标?100次/分 心律控制病人接受抗心律失常药物 二组之间基础参数无差别 10. AFFIRM试验 心率控制采用地高辛占51%、BB占49%、CCB占41%， 心律控制开始采用胺碘酮39%、索他洛尔33%、心律平 10%、普鲁卡因胺6%，但最后服胺碘酮占60% 平均随访3.5年，在5年的随访中，心律控制组60%的病 人保持窦律，HR控制达标占70-80%，心率组接受华发 令85-90%，心律组占70% 10. AFFIRM试验 二组总死亡率无区别 (P=0.058) 心率组死亡 306例；心律组死亡 356例 二组死亡、栓塞、大出血、心脏停搏联合终点也无 区别；再住院心率组70%、心律组78%，无区别 结论： 心率控制可作AF(持续性)一线治疗，它与心律控制 是等效的 心率、心律二者控制对老年人都合适，但需靠心房 收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律控制 阵发性AF者，如果症状不严重，可不治疗 持久性AF者，控制HR+抗凝治疗 持续性AF者 AFFIRM试验心率控制可作为一线治疗如果心律 控制不易做到，尽早放弃 ACC/AHA/ESC指南认为心律控制应优先选择(在 AFFIRM公布前制定) AFFIRM试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是 等效的，因此也可能修改指南，更强调心率控制治疗 也许今后会更强调抗凝治疗 AFFIRM试验后4年，心率控制者85-90%接受了 华发令治疗，心律控制者70%接受了华发令 凡有危险因素者应接受华发令，INR维持2-3，不伴危险 因素，年龄60岁，不治疗或仅用阿司匹林，60-74岁给 阿司匹林，?75岁给华发令，INR2-3 小 结 阵发性AF可不治疗 持久性AF治疗模式为心率控制+抗凝 持续性AF治疗，心率、心律控制均可接受 * Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level * 11. 新指