肺癌相关急症的诊断思路.pptVIP

肺癌相关急症的诊治思路 宜春市第二人民医院呼吸科 翁林 2009UICC(国际抗癌联盟）肺癌的TNM分期 T1:肿瘤最大直径≤3cm ；T1a≤2cm,2cm＜T1b≤3cm. T2 : 3cm＜肿瘤最大直径≤7cm；3cm＜T2a≤5cm, 5cm＜T2b≤7cm. T3:肿瘤最大直径＞ 7cm.或者同一肺叶出现孤立性癌结节. T4 同侧不同肺叶出现癌结节. N分期不变 M1a 有胸膜转移包括恶性胸腔积液、心包积液及对侧肺叶出现癌结节. M1b 肺及胸膜外的远处转移. TNM分期改变包括 T2bN0M0由Ib改成IIa期；T2aN1M0由IIb改成IIa;T4N0-1M0由IIIb改成IIIa. PS评分，评价体力状况。 0分正常 1分 能从事工作 2分 不能从事工作，卧床时间＜50% 3分 能下床活动，卧床时间＞50% 4分 绝对卧床 5分 死亡 化疗的指征≤PS2分。 一个肺癌的完整的诊断 支气管肺癌（右肺上叶腺癌 CT3aN3M1b IV期 右锁骨上淋巴结转移、骨、颅内转移 PS2分） C-Clinical 临床的 S-Surgical 手术的 P-Pathological 病理的 靶向治疗 亚洲人 女性 不吸烟者 腺癌 EGFR(表皮生长因子）突变型疗效好，而对野生型效果相对较差 代表药物有 易瑞沙、吉非替尼、厄洛替尼 何谓肿瘤急症 恶性肿瘤病患，特别是晚期者，在疾病过程中发生的一些危象或严重并发症，病情急剧变化，可能危及生命，需紧急处理。这些紧急病症称之为肿瘤急症。 肿瘤急症的治疗目的 缓解病情、减轻痛苦； 争取时间，为后续治疗提供机会； 有时可获得治愈或长期控制肿瘤的效果。 终极目的：延长生命，提高生存质量 Better Life,Longer Life 肿瘤急症的常见病因 构造阻塞性肺癌急症 恶性心包积液或填塞 呼吸道阻塞 上腔静脉阻塞综合症 颅脑、神经系统压迫症状 代谢性肺癌急症 治疗相关性肺癌急症 （一）恶性心包积液或填塞（Malignant pericardial effusion） 恶性心包积液指的是恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚，是晚期癌症患者常见并发症之一。 正常心包腔内液体量约30ml;恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即需考虑恶性心包积液 流行病学 发生率（尸检）10%~15%，最高可达21% 最常见原因：恶性肿瘤转移至心包或心肌。 肺癌最多，占35%，其次是腺癌占25%，两者共占60-70%。 恶性心包积液/填塞的发病机制 癌细胞转移至心包膜，产生心包积液，导致心脏受到压迫，无法发挥正常的泵功能。 如肿瘤浸润增厚致心包纤维化，可形成缩窄性心包炎，导致无心包积液的心包填塞症。 临床表现 症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致 呼吸困难：面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓，前倾坐位 心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻、远，心包叩击音 临床表现 急性心脏压塞征 大量心包积液或积液迅速积聚，心包压力超过20-30mmHg时，即可产生急性心包压塞征 心动过速，心排出量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降、甚至休克 慢性心脏压塞征： 静脉压升高：颈静脉怒张，Kussmaul征，肝大、腹水和下肢浮肿； 动脉收缩压降低：脉搏细弱，脉压减少，出现奇脉 辅助检查 心电图： 心动过速，期前收缩 心电交替，为预后不良的征象 胸部X线检查 积液250ml时，胸片不易发现； 积液量≥300ml时，心影普大性，尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角； 大量积液时心影呈烧瓶状或梨形。 辅助检查 CT或MRI检查：均为最灵敏检查 不仅科发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。 超声波检查：最简便、安全、灵敏、可靠 二尖瓣前叶活动不正常科诊断心脏压塞征，罕见假阳性； 二维超声显示可明确心包积液诊断 心包壁层及外膜层增厚（3cm）回声明显增强； 两层间有较低或强弱不等的回声。 诊治思路 诊断恶性心包积液的条件 恶性肿瘤患者伴有心包积液 积液中找到肿瘤细胞 肺癌病人血性心包积液肿瘤细胞阳性率可达80%~90%，但阴性不能排除诊断 诊断性心包穿刺 一下情况需确定积液性质 在放疗中，需确定为心包肿瘤病变引起的还是放疗后现象； 原发肿瘤性质未定时，积液的细胞学检查可助诊； 肺癌患者细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并做细菌培养及药物敏感试验。 诊断思路 纵膈放射治疗的肺癌病人，出现血性但细胞学检查阴性的心包积液，需认真鉴别和治疗后追踪观察 转移灶？放射性心包炎？ 放射性心包炎常发生在心脏泵受放疗总量35~40Gy后。 急性放射性心包炎常为自限性并能好转不留缩窄 慢性放射性心包炎可导致心包缩窄或心包填塞症。 治疗 治疗不取决于积液量多