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全科医疗健康档案建  立与管理 山东大学卫生管理与政策研究中心 （全科医学培训中心） 曲江斌 一、建立全科医疗健康档案的意义 二、全科医疗健康档案的内容和记录方式 三、全科医疗个人健康档案 四、家庭健康档案 五、社区健康档案 一、建立全科医疗健康档案的目的 1 为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床决策的重要依据。 2 全科医疗的健康档案的形式和内容与以往的病历不同。 3 全科医疗健康档案连续而全面。 4 是继续医学教育的重要资源 5 是基层全科医疗服务的法律文件 6 为预防医学的事实提供资料 7 是评价全科医学服务质量和技术的工具 8 了解个人、家庭和社区的卫生资源 二、全科健康档案的基本内容和记录方式 （一）全科健康档案的类型： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 个人健康档案 个人的基本情况 人口学资料 健康行为资料 临床基本资料 既往史 既往家族史 生物学基础资料 临床预防资料 药物过敏史 问题目录 SOAP实现问题描述及问题进展记录 特殊疾患流程/随访记录表 化验及辅助检查 转诊会诊记录 预防为导向的记录 家庭健康档案 家庭基本资料 家系图 家庭评估资料 家庭问题记录 关于家庭健康档案 “户主”指家庭内的实际掌权人物，或其他家庭成员关注的中心人物。 “家庭成员基本资料”中的“费用类型”的填写同首页“费用类型”。 “家庭主要问题目录”中的“问题名称”包括可影响该家庭结构与功能的任何生理、心理、社会、经济、行为等方面的重要正性与负性事件，如：家庭成员生大病、丧偶、失业、负债、购彩票中大奖、重要升迁、购买住房等。 社区健康档案 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民的健康状况 （二）全科档案的POMR记录方式 POMR(problem-oriented medical Record) 以问题为导向的病史记录 1968年由Weed首先提出的， 资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流 POMP包括病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等 问题目录和SOAP方式的问题描述最重要 1 问题目录 “问题” 是指需要诊断或处理的任何事情、任何病人的不适或病人感到会干扰其生活质量的事物，应是已经确定和实际存在的问题，不确定或猜测中的问题不要放在问题目录中。 问题目录分主要问题和暂时性问题目录和长期用药清单。 长期用药明细表 （1）“长期用药明细表”中的药，是指针对慢性病需要在一定阶段内或长期使用的药物。 （2）药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都为3）。 长期用药明细表 2 问题描述及病程记录 （1）接诊记录：是对病人每一次就诊情况的记录，分为 S （主观资料）、O（客观资料）、A（评价）、P（计 划）四个部分（ SOAP）。 S：病人主观资料（Subjective data）：主观资料是由病人或就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。 0：客观资料(Objective data)：医生用各种方法获得的各种客观的资料，包括观察与体检发现、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 A：对健康问题的评估（Assessment）：应包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等。其内容超出了疾病诊断范围，可包括疾病、生理问题、心理问题、行为问题、社会问题、未明确原因的症状和/或主诉。 。 P:对问题的处理计划（Plan）：内容应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育和生活方式指导等。 3、慢性病监测随访记录： （1）本表格是供社区全科医护人员在日常诊疗工作中对病人使用的。其中实验室检查项目需要到医院进行的，可在获得该数据后补充填写。 （2）本档案仅提供了高血压和糖尿病的随访监测表，如尚有其它需监测的疾病，可参照两病的表格设计。8.住院记录：“结果”包括治愈、好转、无变化、恶化、死亡。 4. 预防记录：“免疫接种记录”仅指儿童计划免疫之外的疫苗的接种。 希望有机会向大家学习! 谢 谢！ * * 3 血尿 1998/11/05 1998/05/01 2 高血压 1996/09/09 1996/05/23 1 问题转归 处理情况 问题名称 记录日期 发生日期 问题编号 3 3天后痊愈 对症处理 1998/11/06 1998/11/05 上呼