慢性病患者全科诊疗记录书写要点.pptVIP

慢性病患者全科诊疗记录书写要点 讨 论 一、全科诊疗记录书写基本要求 二、全科诊疗首次记录 三、全科诊疗随诊记录 全科诊疗记录书写 基本要求 “全科诊疗记录”书写基本要求依据 首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） 无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的 1. 健康问题描述（首诊） （二）现病史(诊断明确的) （二）现病史(诊断不明确的) 需鉴别疾病的主要症状—— 如： 原发性高血压与继发性高血压 2型糖尿病与1型糖尿病 （三）生活习惯 1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、 心理平衡、遵医嘱性等。 2.工作环境、社会环境、家庭环境等。 医生建议 即医生希望患者做什么， 全科诊疗记录 随访 1.患者 规范管理— ①每年提供至少4次“面对面”随访并记录 ②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 随访 随访的目的 ——监测治疗效果 督促患者不间断进行治疗； 随访的频率 ——根据血压、血糖是否达标，决定随访的频率； 随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 随访记录（SOAP的顺序） （五）随访记录形式 随访记录表 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。 随 访 表 优点：①简单、方便、不易漏项 ②有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析 ②不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。 年度评估表 1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 注意!! 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标； 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人； 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。 * 卫生部 《病历书写基本规范（2010）》 全国高等学校医学规划教材 《全科医学》 鉴别急危重症！！ 所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！ S (Subjective data) 主观资料——由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。 （中医：问诊） 1.患者症状 2.诊疗过程 3.是否监测血压、血糖等；血压、血糖最高水平；目前血压、血糖控制情况； 4.既往用药情况 5.靶器官损害情况（症状、辅助检查） O (Objective data) （客观资料） 是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉） A（Assesment） (评估) 1.诊断 2.鉴别诊断 3.存在的健康问题及问题程度及预后 对问题的处理计划（P）： 1.进一步诊断计划； 2.进一步检查项目； 3.治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）； 非药物——针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等 。 4.管理级别； 5.随诊要求。 平均每个 季度一次 S— 简单明了 O—重点检查项目 A—过程评估 P—下一步的治疗、检查等 *