第十二章 肝性脑病.pptVIP

第十二章 肝性脑病 教学目的与要求  1、了解肝性脑病的病因、诱因及发病机理。 2、掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 概 述 肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测试或电生理检测发现异常的情况称为轻微肝性脑病。 [病因] 一、各型肝硬化，以病毒性肝炎肝硬化最多见。 二、门体分流手术引起 三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 [发病机理] 目前尚未尽知。但普遍认为其病理生理基础是肝功能衰竭和门静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。 1．氨中毒学说　 2．神经递质学说 3．氨基酸代谢不平衡学说 4、其他因素 [临床表现]　 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 1．一期　前驱期 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。 2．二期　昏迷前期 以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。 3．三期　昏睡期 以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。 4．四期　昏迷期 由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。 [诊断和鉴别诊断] [治疗]　 1．消除诱因 2．减少肠内毒物的生成和吸收 （1）饮食　限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000－6700KJ（1200－1600Kcal），含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。 （2）灌肠或导泻清除肠内积食或积血　 （3）抑制肠菌生长　口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。 （4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。 3.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （1）降氨药物　①谷氨酸钾②精氨酸 （2）纠正氨基酸代谢的紊乱　静脉输注支链氨基酸混合液,每次用量500－1000ml，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。 4．其他对症治疗 （1）纠正水电解质和酸碱平衡失调　 （2）保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 （3）保护呼吸道通畅　深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。 （4）防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。 （5）防治出血与休克　详见并发症上道出血的治疗。 对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴，溴隐停等，不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸，肾上腺皮质激素等不宜再用。 * * 诱因： ①上消化道出血 ②摄入过高的蛋白质饮食 ③大量排钾利尿和腹腔放液④感染 ⑤药物如镇静药、麻醉药⑥便秘 ⑦低血糖 1. 主要诊断依据： ①严重肝病和(或)广泛门体侧支循环； ②精神错乱、昏睡或昏迷； ③有肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 2.鉴别诊断: *