教学纲要（大青龙汤证）.docVIP

2001届伤寒论专业硕士研究生教学提纲 研究生：李巨奇 导师：张横柳教授 李赛美教授 朱章志副教授 吴浩祥讲师 大青龙汤证(38、39) 原文38条，太阳伤寒兼里热证证治（原文略） 分析 太阳中风——实指太阳伤寒，亦可视为病因——风寒。 脉浮紧，发热恶寒 身疼痛，不汗出 启发 太阳伤寒、中风之辨，关键在于脉证。 学习原文不能孤立地以字解字，应全面地综合分析，紧把脉证。 结论 不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词，可见其二者内在联系。 “不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机的病机反映，故为本条文辨证的要点，也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点。 烦躁是不汗出的结果，而不汗出又因风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故风寒外束，热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束，即病机重心仍在外。 治法： 发汗解表兼清里热，大青龙汤是代表方。 方义： 麻黄汤是麻黄倍量——开发腠理 石膏——清胸中郁热，预保阳明 姜枣——补中调营卫，防传太阴 启发： 为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量可据）。 辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清·吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、大枣，可治疗风温邪气在气分之初期。 治未病。 （三）治禁 以脉微弱示里阳虚 以汗出恶风示表阳虚 原文39条，补述38条的脉证（原文略） 分析 伤寒——太阳伤寒证（以38条脉证及本条“大青龙汤发之可据”） 脉 浮 缓 身不痛但重 乍有轻时——阳郁缓解 讨论 1、 2、大青龙汤证可治风寒束表，热聚胸中的病证之外，尚可治外湿内热证，又名溢饮证（《金匮》） （1）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，身重不疼——湿邪侵袭肌表。 （2）从《金匮·痰饮篇》23条云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”言大青龙汤可治溢饮。 何谓溢饮？“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。” 鉴别 1、身重烦躁 上述鉴别仍有困难时，察其双足胫热否。 2、发热烦躁 3、38、39条 35条 应用 必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方，即为风寒束表，热聚胸中这一病机的主方。此外，亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识，并客观反映仲景立大青龙汤的原貌。 治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则： 表里俱实，表寒里热； 恶寒发热，无汗烦躁。 有人以本方加附子治疗乙脑，认为太少合病。 皮肤科用治荨麻疹、麻疹等疾病——卫气郁闭，营阴郁滞。 小结： 风寒束表，热聚胸中为其病机。发热恶寒，无汗烦躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有轻时，舌淡红或黄白苔，脉浮紧或浮数，或浮数为其主要脉证。其中不汗出而烦躁为辨证要点、重点。解表发汗兼清里热为其治，大青龙汤是代表方，表里俱虚不可用。 医案选录 雷某，男，58岁。素有喘促史28年余，每年发作1—2次，短则1月，长则数月。发作时伴烦躁，西医诊为“支气管哮喘”。昨日突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见咳喘气促，痰黄粘稠，渴喜冷饮，面赤发热，无汗烦躁，舌红苔黄，脉滑数。 诊断：寒邪外束，内热壅肺。 治则：宣肺清热，止咳平喘。 方药：大青龙汤加减。 麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏60克，桔梗15克，大枣7枚。 1 伤寒证 言症状——与无汗机理同义，但同中有异，异在风寒束表，卫气受压，营阴郁滞更甚。言病因——治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医——表邪不但不解，反而化热入里。 言病因——治疗不当，如病重药言病因——治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医——表邪不但 不汗出 烦 躁—— 因 果 风寒束表（为主） 热聚胸中（病机） 表里俱实 表寒里热 服之 手足逆冷 筋惕肉目闰 亡阳 汗不得出，阳郁化热，津气失运。 无少 阴证 正面而言，无里虚寒证，即无肢厥下利。 推理：少阴病与大青龙汤证有很大的可比性，须作一鉴别，以“身不疼但重”一句可据，与38条有禁忌证文法相呼应。 （1）原先患太阳病未愈，又被风寒邪气郁闭，不得汗出为太阳伤寒证。 （2）指病因，感受风寒为太阳伤寒证。 38条的“太阳中风” 38、39条——风寒束表，热聚胸中，以身不疼但重，乍有轻时为主证 少阴病——阳虚阴盛，身重无休止。 38、39条必伴恶寒无汗； 阳明病必伴不恶寒反恶热，大汗出。 表实证 兼里热——卫阳郁更甚 无里热——卫阳郁更轻 外寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热。