根本原因分析进行步骤.pptVIP

1999/12/8 根本原因分析進行步驟 PSI 王博彥 2006/05/13 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 行為模式與犯錯理論 進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞ 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3 ＲＣＡ進行階段 第一階段：進行RCA前的準備 步驟一:組織一個小組(Organize a team） 相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧 Facilitator: RCA運作的主要負責人 Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作 第一階段：進行RCA前的準備 步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」。 第一階段：進行RCA前的準備 步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。事件相關資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分 記錄 如何讓事實重現－RCA地圖工具 要因圖 記事法 潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望 入境US,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最後找上潔西卡,經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最後才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 2/22-二週後潔西卡病逝 時序法 第二階段：找出近端原因 步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末（包括人、時、地、如何發生），並確認事件發生的順序先後。 可藉由畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。 第二階段：找出近端原因 步驟五：列出可能造成事件的病人照護程 序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。需評估 （1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。 如何找到問題所在－RCA問題確認工具 近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。 第二階段：找出近端原因 步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下： 人為因子 設備因子 可控制及不可控制之外在環境因子 有無其他因子直接影響結果 第二階段：找出近端原因 步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。 由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標 第二階段：找出近端原因 步驟八：針對近端原因做即時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。 第三階段：確認根本原因 步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他 如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具 第三階段：確認根本原因 步驟十：從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因： 當此原因不存在時，問題還會發生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？ 原因矯