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財團法人國家文化藝術基金會 「私立博物館補助計畫」期末執行報告書 館舍名稱 執行單位 一、計畫執行效益評估 日期 活動名稱 地點 參與人數 1 2 3 執行效益及影響 1.博物館年度計畫執行情形概述（含本基金會補助計畫與其他計畫執行情形） 2.本基金會補助計畫執行情形說明 請說明各項計畫：計畫目標是否有效達成？參與人數及組成分析。 3.說明本年度觀眾群拓展情形。 4.其他補充。 檢討及改進意見 請對年度計畫執行流程進行整體評估、並提出改進意見。 活動相關附件 （請ˇ選） □出版品(三本) □研習活動：學員名單、研習手冊及講義、實際執行師資課程表 (各二份) □研討會：會議資料及紀錄(或論文) (各二份) □文宣資料 (含文宣品、海報、邀請函) □錄影帶: 卷 錄音帶: 卷 CD: 片 □計畫實施照片（4×6照片，請用A4格式粘貼） □其他 評鑑相關附件 （請用A4 格式影印） □學員參與活動問卷分析樣本 □外聘師資、工作人員參與活動問卷分析樣本 □其他贊助單位評鑑資料 □媒體報導、評論 □其他 其他附件 □活動紀錄一覽表（格式請參考本基金會申請表格乙-11表） □參觀團體及人次紀錄 二、財務報告 （一）全案預算與實際收支分析表 項目 預算金額 實際收支 差異說明 收入： 政府補助 企業贊助 個人捐款 基金孳息 門票預估收入 展覽作品銷售預估收入 版稅收入 活動紀念品收入 自備款 其他收入 申請本基 金會補助 收入金額合計 支出： 人事費 事務費 業務費 維護費 旅運費 材料費 設備費 其他 支出金額合計 收支損益 情形 （二）全案預算與實際支出明細表 預算項目 預算細目 預算支出 實際支出 差異說明 （三）全案預算與實際收入明細表 預算項目 預算細目 預算支出 實際支出 差異說明 （四）本基金會補助費用結報明細表 傳票號碼 用途別 摘 要 小計 合計 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 佰 拾 拾 萬 仟 佰 拾 元 說明 １．表（四）為獲補助者針對本基金會補助計畫金額之核報。 ２．核報費用之金額須等於或大於補助金額，並做為未來財務輔導考核及查證之依據。 ３．用途別、摘要、小計等欄位，請由支出明細表科目填寫。 ４．請檢附本表所填寫核報項目之原始憑證（請以A4格式黏貼）。 獲補助單位印鑑章 負責人簽章 會計簽章 承辦人簽章 日期：