【精品】低保特困类患者医学评估表.pdfVIP

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2017-09-29 发布于广东
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【精品】低保特困类患者医学评估表.pdf

中华慈善总会-西安杨森类克爱心援助项目文件编号：E3-1005-02- 低保特困类患者医学评估表 (本表由项目执行医生填写) 患者信息姓名 _____________ 年龄 ____ 性别 _____ 身高 ______ 体重 __________ 身份证号 ____________________________ 联系电话 ______________________ 病史: ________________________________________________________________ 诊断 □类风湿关节炎 □强直性脊柱炎 □克罗恩病 □其他: ____________ 其他伴随疾病: ________________________________________________________ 初诊指标（请根据诊断选择下列一项） RA ：DAS28= AS ：BASMI= CD ：CDAI= 炎症指标： ESR= CRP= 初诊影像学评估：______________________________________________________ 请评价影响此患者预后的风险因素和相关并发症，及推荐使用注射用英夫利西单抗的理由和迫切性：本人推荐上述患者使用注射用英夫利西单抗治疗。建议使用时间__________及推荐剂量_____________。医院: 科室: 医生姓名（正楷）: 医生签名: 日期：第 1 页，共 1 页