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医院不良事件报告与根本原因分析步骤

1.目的

制定医院不良事件上报流程，鼓励医院各部门工作人员主动报告不良事件信息，及时处理、评估、总结、分析、持续改进，努力将不良事件发生数量和影响降到最低限度。

2.范围

医院员工、医学学员、受训医师、患者（包含人体研究受试者）及患者陪护、来访者。

3.定义

3.1不良事件

临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行、员工或来访者人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类。

3.1.1警讯事件：涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容。

①意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；

②与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

③手术部位错误、操作错误和患者错误；

④因输注血液或血液制品，抑或移植受污染的组织而造成感染慢性疾病或不可治愈性疾病；

⑤婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；

⑥强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医学学员、受训医师、探视者或供应商等。3.1.2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。3.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。

3.1.4临界差错事件：任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重异常后果的事件。

3.2根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。

3.3严重度评估分级（SeverityAssessmentCode，SAC）是依据事件严重程度与事件发生频次而呈现出的事件风险级别评估。

3.3.1损害程度分级

①死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡。

②极重度伤害：事件造成丧失四肢或功能。

③重度伤害：事件造成损害，除额外的探视、评估、观察外，还需住院或延长住院处理。

④中度伤害：事件造成损害，需额外的探视、评估、观察和处置。

⑤轻度伤害：事件虽然造成损害，但只需稍微处理，不需增加额外照护。3.3.2事件发生频率：数周1次；1年数次；1~2年1次；2~5年1次；5年以上1次。

3.3.3严重程度评估表：

注：1=Extremerisk（极度危险事件）；2=Highrisk（高度危险事件）；3=Mediumrisk（中度危险事件）；4=Lowrisk（低度危险事件）。

4.权责

4.1医院员工

发生和（或）发现不良事件应立即处理并报告部门负责人，警讯事件应30分钟内电话汇报到主管职能部门，同时登录不良事件上报系统上报。

4.2各部门、科室负责人

确保不良事件得到正确处理。将警讯事件上报给主管职能部门，督导科室内人员上报各类不良事件。

4.3科室质量管理员

对科室不良事件的发生情况进行分析总结，持续改进。

4.4主管职能部门

对不良事件进行及时协调处理，分析管理领域内的不良事件并组织改进，将警讯事件上报至分管院领导，并定期向相关委员会做工作汇报。每季度将所属不良事件情况及分析报质量管理办公室。

4.5质量管理办公室

接收全院不良事件，将跨部门的不良事件及系统性问题，定期组织各部门讨论，提出改进意见、督促改进；每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报医院质量与安全管理委员会。

4.6院领导

协调相关部门及时处理不良事件，指定牵头部门对警讯事件及SAC1、2级事件进行RCA分析。

5.作业内容

5.1事件分类

根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告：

5.1.1医疗医技相关不良事件

①医疗处置事件：误诊、误治等。

②手术相关事件：术前诊断和术后诊断之间存在重大差异（疾病部位、性质、病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。

③麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。

④非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件等。

⑤管路事件：管道滑脱、导管操作事件等。

⑥跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。

⑦压疮事件：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

⑧其他护理事件：治疗操作错误等。

⑨医技检查事件：检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。

5.1.2用血不良事件

输血不良反应：包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。

输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误