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上消化道出血诊疗规范

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。

【病因】

上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、上消化道邻近器官或组织的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。

【临床表现】

上消化道出血的临床表现一般取决于病变性质、部位和出血量与速度。

一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。

二、失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。休克未改善时尿量减少。

三、贫血和血象变化

慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血后贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时红细胞稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。

急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。

上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升达1万～2万，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

四、发热

上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。

五、氮质血症

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。

血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。对血尿素氮持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dl）者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。

【诊断】

一、上消化道出血诊断的确立

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：

（一）排除消化道以外的出血因素

1.排除来自呼吸道出血注意咯血与呕血的鉴别诊断。

2.排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。

3.排除进食引起的黑粪如动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血药或含铋剂的治疗胃病药物等。注意询问病史可鉴别。

（二）判断上消化道还是下消化道出血

呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为大量研究证明，胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑便，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

据研究，成人