儿科病历书写.ppt

书写病程记录的具体要求（1）首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断（写出支持点和不同点及解决措施）、治疗计划—入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急先后排列）、治疗方案（详细具体剂量途径时间）书写者正楷签全名记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见第21页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（2）病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名）内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关记录及其亲笔签字对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录第22页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（3）1.病程日志要求1）新入院病人：最初三天每天有记录2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观察表3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施第23页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（4）2.月总结（住院达一个月时）格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以…（诊断）入院；内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计划记录者签全名第24页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（5）3.转科记录（转出、转入）格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以…（诊断）入院，转出（入）时间、诊断、住院天数内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及需要注意的事宜；主管医生签全名转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱第25页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（6）4.交（接）班记录格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以…（诊断）入院，交（接）班时间、诊断内容：入院以来诊治经过、病情变化、交班诊断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜交班者签全名接班记录不得照抄交班记录，书写形式内容同交班志，查实交班内容，全面了解病情，做必要的补充和完善诊疗计划，必要时修改医嘱第26页,共35页，2024年2月25日，星期天书写病程记录的具体要求（7）5.病历讨论（如实，尽可能不做汇总性记录）格式：时间、地点、参加人员（职务）、讨论内容、记录者签全名6.上级医师查房意见的记录：尽可能记录原话，做到有条理，如有新观点应记明出处7.手术记录（姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措施、结果）第27页,共35页，2024年2月25日，星期天出院（死亡）记录的书写要求：24H内完成格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况（一般状况、体征、检验数据），出院时存在的问题（症状、体征）、带药、注意事项，复诊时间、地点、内容死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、死亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意见第28页,共35页，2024年2月25日，星期天住院病历排序（1）体温单（按页序逆排，近期放在最上面）医嘱单（排序同上）住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）入院记录病程记录出院记录会诊记录转科记录第29页,共35页，2024年2月25日，星期天住院病历排序（2）手术记录心电图、超声心动、脑电图等报告单绿边化验单各种检查的条形报告单贴页门诊病历首页护士记录单既往住院病历记录及其他外院诊疗资料第30页,共35页，2024年2月25日，星期天出院病历排序（1）门诊病历首页住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）入院记录病程记录出院记录会诊（手术）记录第31页,共35页，2024年2月25日，星期天出院病历排序（2）心电图、超声心动、脑