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门诊病历书写质量检查表模板

医院名称：科室：患者姓名：病案号：

疾病名称：入、出院日期：病历书写医师：

项目

评分标准

分值

实得分

减分理由

一般项目

缺少就诊日期、科别、患者姓名、年龄、病案号，减1分/项

5

主诉

无主诉、不得分；重点不突出，不简明扼要，不准确，减2分/项

5

现病史

(选一项)

初诊

无现病史，不得分；与主诉不相符、过于简单，无鉴别内容，减5分

20

复诊

未描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果，减5分/项；不能确诊的缺鉴别内容，减5分

20

既往史

未记录与本病诊断相关的既往史，减3分；缺重要药物过敏史，减2分

5

查体

（选一项）

初诊

缺血压、一般情况、心、肺、腹的查体情况，减5分；缺与主诉有关的专科查体，缺一项，减5分

20

复诊

缺病情变化后的查体，减10分；初诊的阳性体征未复查，减5分

20

处置

处置与诊断不相符，处方不符合要求，诊断与用药不符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待和诊断证明等各减3分

20

诊断

无诊断，不得分；诊断不规范或不全，待查无临床首先考虑的可能诊断等，减5分/项

15

医师签名

无医师签名，不得分；不能辨认的签名或签名不全，减3分

5

病案书写

字迹潦草无法辨认、不得分；涂改，不得分；病案欠整洁，减3分

5

合计得分

说明：

此标准采取各项减分的方法，共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.2分；2份不合格病历，减0.5分；出现3份不合格病历，不得分。

检查人员：检查日期：年月日