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留观病历质量管理检查表模板

医院名称：患者姓名：病案号：

疾病名称：入、出院日期:病历书写医师：

项目

评分标准

分值

实得分

减分理由

首页

（35分）

一般项目

5

病史

5

查体

5

初步诊断

5

重要检查结果

5

处置

5

医师签名

5

留观首程

（25分）

简要病例特点

5

本次诊断和主要鉴别诊断

10

一般处置

5

上级医师指导意见

5

病程记录

（15分）

留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行

5

交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录

5

病情分析（5分）

病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析

5

出观记录（15分）

留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确。出观诊断。患者离开留观室时，应记录去向

15

字迹（5分）

清晰，工整

5

合计得分

说明：共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.4分；出现2份不合格病历，减1分；出现3份不合格病历，不得分。

检查人员：检查日期：年月日