中国工程院院士候选人提名书.docVIP

中国工程院院士

候选人提名书

（院士提名用）

被提名人姓名:

专业技术职务:

专业或专长:

拟提名学部:

提名院士:

中国工程院印制

2023年度

一、基本信息

性别

男

出生年月日（公历）

汉

出生地

中共党员

籍贯

身份证

证件编号

行政职务

单位所属部门、省、自治区、直辖市

单位通讯地址

单位所在地

北京市

邮政编码

单位电话

住宅电话

手机

传真

电子信箱

专业或专长

技术职称

研究员

曾被提名、推荐为院士候选人情况

年度（工程院）

年度（科学院）

二、重要学历（从大专或大学填起，六项以内）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、重要经历（十项以内）

起止年月

工作单位

行政职务/技术职务/职称

四、重要学术团队兼职（六项以内）

起止年月

学术团队名称

兼职职务

五、在工程科技方面的重要成就和奉献（限3000字）

六、重要科技奖项[涉及国家三大奖，省、部级一、二等奖等，限填六项以内（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、部）名称，获奖等级，排名，获奖年份，证书号码，重要合作者]

序号

基本信息

本人作用和重要奉献

（限100字）

七、发明专利情况[限填六项以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写实行的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，重要合作者，本人在专利发明和实行中的重要奉献。如无实行证明材料则视为专利未实行]

序号

基本信息

本人作用和重要奉献

（限100字）

八、论文和著作[限填有代表性的论文和著作十篇（册）以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，重要合作者，发表刊物或出版社名称]

序号

基本信息

本人作用和重要奉献

（限100字）

序号

基本信息

本人作用和重要奉献

（限100字）

九、工程设计、建设、运营、管理方面的重要成果（限填五项以内）

序号

成果简介

本人作用和重要奉献

（限100字）

十、候选人个人声明

（一）对本人既往学风道德情况的声明（学风道德状况；本人及团队、学生以往违反科学道德情况）

（二）根据“公务员和参照公务员法管理的党政机关处级以上领导干部原则上不作为候选人，军队系统的行政干部不作为候选人（兼任专业技术职务的除外）”的规定，对本人在党政机关担任领导干部等情况进行如下说明（如无相关情况，请填写“无”；如有，请在相应栏目下填写）。

□在公务员和参照公务员法管理的党政机关（涉及人大、政协、民主党派、社会团队等）任职情况：

□在军队系统担任领导干部情况（兼任专业技术职务请注明）：

2023年11月底前，如发生任职情况变动将及时向工程院提交书面报告。如信息填报不实或未及时报告在规定期间内的任职变动情况，愿承担相关责任。

本人接受提名，并对《提名书》中第一至第十项所有填写内容的真实性负完全责任。

被提名人署名:

年月日

（署名日期顺序：提名书“第十项候选人个人声明”签字时间不能晚于“第十一项候选人所在单位审核意见”签字时间，后面各项签字时间以此类推。）

十一、候选人所在单位审核意见（候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性以及涉密情况进行审核，限600字以内）

本单位按照中国工程院院士增选工作相关规定对候选人材料进行了审核，候选人提名书无涉密内容。《提名书》附件材料共册，密级情况为：

单位负责人署名（盖章）：

单位盖章:

年月日

十二、院士提名意见（对被提名人成就、奉献和学风道德的评价，600字以内）

本人了解被提名人的成就、奉献与学风道德等情况，对提名材料的真实性负完全责任，乐意提名。

提名人署名：

年月日