黄有华,0921070043社区老人健康评估表--新作业.doc

社区老人健康评估表 评估日期: 2012-10-5 社区护士：黄有华 资料提供人/关系： 爷爷 健康档案/家庭护理病历号：-------------- 姓名： 王国 性别： 男 年龄： 65 民族： 汉 宗教： 无 电话号码：无 一、一般状况评估 1．婚姻状况：（1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 (5) 其他 2．居住类型：⑴独自 ⑵同配偶一起 ⑶和子女一起 ⑷配偶、子女一起 ⑸其他（注明） 3．住房类型：⑴楼房（楼层）： （2）电梯：①有 ②无 ⑶平房 ⑷其他 4．居住环境：⑴采光及通风：①好 ②一般 ③差 ⑵人均面积：30 米2 ⑶宠物：①猫狗 ②鸟 ③其它 5． 卫生间： ⑴居室内：①坐厕 ② 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他 6．主要生活来源：⑴离退休金 ⑵儿女 ⑶救济金 ⑷储蓄 ⑸其他亲属 7．医疗费支付方式： ⑴自费 ⑵半自费 ⑶劳保 ⑷公费 ⑸社会保险 8．参加的社会活动类型：⑴公园 ⑵老年活动站 ⑶老年大学 ⑷其他（注明） 9．生活赡养： 1）本人 2）配偶 3）子女 4）亲戚 5）政府 6）集体 7）其他 10．护理照顾情况： 1）不需 2）配偶 3）子女 4）亲友 5）保姆 6）养老机构 7）邻居 8）其他（请注明） 二、家庭功能评估： 评估项目 经常 有时 从不 2分 1分 0分 得 分 A---适应(adaptation)：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 □ □ □ 2 P--- 共处(partnership )：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 □ □ □ 2 G---成长(growth)：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持　 □ □ □ 2 A---情感affection)：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应 □ □ □ 2 R---解决(resolve)：我很满意家人与我共度时光的方式 □ □ □ 2 *此部分由医务人员填 问卷分数：□□分 （经常这样 2分；有时这样 1分；几乎不0分） 家庭功能评估结论：7-10分无障碍□ 4-6分中度障碍□ 0-3分重度家庭功能不足□ 签名： 备注： A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。 （例：家里有事的时候，是否有家人、邻居或他人来来帮助？） P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。 （例：家里谁操心、管事啊？家务活、带孩子怎么分工的？） G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。 （询问：自己想做点什么事家人是否支持或反对） A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。（例：老伴、是否关心、子女孝顺啊？）　 R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。 （询问：平时单独住还是和子女在一起？子女可常回来看望、照顾？） 三、健康状况（对有问题者在序号上划“√” ） 1. 一般情况：①身高 _170___cm ②体重__65___ kg ③体重指数_22.5__ ④腰围/臀围 ___75，100__ ⑤体温 _37____ ℃ ⑥脉搏_80___次/分 ⑦呼吸18___次/分 ⑧血压 80/120___ mmHg 2．皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染 3．头/颈部： ①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限 无 4．眼/视力： ①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 视力指数_____ 5．耳/听力： ①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 6．鼻 部： ①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 无 7．口/咽喉： ①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤