肝硬化摘自第九版内科学.doc

肝 硬 化 （摘自第九版内科学） 肝硬化(liver cirrho sis)是多个慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特性的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功效减退为临床特性，病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功效慢性衰竭而死亡。 【病因 】 造成肝硬化的病因有1 0余种 ，我国现在仍以乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,H BV )为主;在欧美国家，酒精及丙型肝炎病毒(hepatitis C v iru s,H CV )为多见病因。 肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病及药品或化学毒物作为肝硬化常见病因，已分别在本篇第十一章至第十四章中具体述及，其它病因涉及： ( - ) 胆汁淤积 任何因素引发肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的因素，可分为原发性和继发性胆汁性肝硬化。 循环障碍 肝静脉和(或 )下腔静脉阻塞(Budd-Chiari syn drome)、慢性心功效不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长久淤血、肝细胞变性及纤维化 ,终致肝硬化。 (三) 寄生虫感染 血吸虫感染在我国南方仍然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。由于虫卵在肝内重要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所造成的肝硬化常以门静脉高压为突出特性。华支睾吸虫寄生于人肝内外胆管内，所引发的胆道梗阻及炎症可逐步进展为肝硬化。 (四) 遗传和代谢性疾病 由于遗传或先天性酶缺点，某些代谢产物沉 积于 肝脏 ，引发 肝细 胞坏 死和 结缔 组织 增生 。重要有： 1. 铜代谢紊乱也称肝豆状核变性、Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因定位于13ql4 ,该基因编码产物为转运铜离子的P 型-ATP酶。由于该酶的功效障碍，致使铜 在体内沉积，损害肝、脑等器官而致病。 2. 血 色 病 因 第 6 对染色体上基因异常，造成小肠黏膜对食物内铁吸取增加，过多的铁沉积在肝脏，引发纤维组织增生及脏器功效障碍。 3. a1 -抗 胰蛋白酶缺少症 a1抗胰蛋白(a1-a ntitrypsi n, o^ -A T)是肝脏合成的一种低分子糖蛋白，由于遗传缺点，正常a,- A T明显 减少 ，异常的a1- A T分子量小而溶解度低，以致肝脏不能排至血中，并大量积聚肝细胞内，使肝组织受损,引发肝硬化。 其它如半乳糖血症、血友 病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症等亦可造成肝硬化。 (五) 因素不明 部分病人难以用现在认识的疾病解释肝硬化的发生，称隐源性肝硬化。在尚未充足甄别上述多个病因前，因素不明肝硬化的结论应谨慎，以免影响肝硬化的对因治疗。 【发病机制及病理】 在各 种致 病因 素作 用下 ，肝脏 经历 慢性 炎症 、脂肪样 变性、肝细 胞减 少、弥漫性纤维化及肝内外血管增殖，逐步 发展 为肝 硬化 。 肝细胞可下列列三种方式消亡:①变性、坏死 ;②变性 、凋亡 ;③逐步 丧失 其上 皮特 征，转化为间质细胞，即上皮 -间质转化。正常 成年人肝细胞平均生命周期为200 ~ 3 0 0天 ，缓慢更新 ,但肝叶部分切除后，肝脏呈现强大的再生能力。在慢性 炎症 和药 物损 伤等 条件 下，成年人受损肝细胞难以 再生 。 炎症 等致 病因 素激 活肝 星形 细胞 ，使其 增殖和 移行 ，胶原合成 增加 、降解 减少，沉 积 于 Disse间隙，间隙增宽。汇管 区和 肝包 膜的 纤维 束向 肝小 叶中 央静 脉延 伸扩 展，这些 纤维 间隔 包绕 再生 结节 或将残留 肝小 叶重 新分 割，改建 成为 假小 叶，形成 典型 的肝硬化组织病理特点。肝纤 维化 发展 的同 时，伴有 明显 的肝 内外 血管 异常 增殖 。肝内血 管增 殖使 肝窦 内皮 细胞 窗孔 变小 ，数量减少，肝窦 内皮 细胞 间的 缝隙 消失 ，基底膜形成，称为肝窦毛细血管化，致使 :① 肝窦狭窄、血流受阻，肝窦内物质穿过肝 窦壁 到肝 细胞 的转 运受 阻，肝细胞 缺氧、养料 供应 障碍 ，肝细胞表面绒毛消失 ，肝细 胞功 能减 退、变性、转化 为间 质细 胞、凋亡增加甚或死亡 ;②肝内 血管 阻力 增加 ，门静脉压力升高,在血管内皮生长因子(VE GF )及血小板衍 化生长 因子 B(P DG F- B)的正反馈 作用 下，进一步增进肝内外血管 增殖 ，门静脉高压持续进展。肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支等。肝外 血管 增殖，门静 脉属支 血容 量增加 ,加重门静 脉高压 ，造成 食管胃底静脉曲张 (esophageal-