住院患者跌倒发生原因分析鱼骨图柏拉图对策拟定.ppt

现状把握 跌倒时间段 跌倒年龄段 跌倒发生地点 观察时间段：XX年4月-5月 解析 真因验证 真因验证柏拉图 对策拟定 真因分析 原因说明 相应对策分析 A.护士知识缺乏 Morse评估量表评估不准确 细化跌倒危险因素评估表评分标准，并全院培训 B.护士缺乏相关培训 掌握防跌倒知识较零散，知识不系统 开展系列讲座 C.患者防跌倒知识缺乏 只知要防跌倒，但不知具体可采取措施 规范宣教流程 D.患者运动功能障碍 患者平衡能力差 指导患者功能锻炼 制定对策拟定评分表，根据可行性、效益性、经济性评分，制定对策共计4条（总计13条）如下。 对策实施与检讨 对策一 对策名称 细化Mores评估表并开展相关培训 主要原因 患者缺乏Mores评估表相关知识 改善前： 护士对原有Morse评估表理解不准确，感觉患者症状与评分选项均不服或均模棱两可，导致患者跌倒危险评估等级错误，采取正确预防措施不及时。 对策内容： 1.对护士进行Mores评估进行现况调查 2.细化Mores评估表，对细化后评估表进行信效度测评。 3.对全院护士进行细化后量表进行相关培训。 4.护士掌握情况纳入科级质量考核。 5.上级护士督导。 对策实施： 负责人：XX、XX 实施时间：XX.10.26-XX.11.15 实施地点：医院学术厅 对策处理： 新评估量表，经全院试用三个月后，未再出现评估疑问，护士能正确评估后，正式纳入全院入院患者评估，新评估量表纳入标准化操作。 对策效果确认： 护士Morse评分准确率 P D A C 对策实施与检讨 对策二 对策名称 开展系列跌倒知识讲座 主要原因 护士缺乏相关知识 改善前： 护士掌握预防跌倒知识零散，未形成系统化，部分知识缺失。 对策内容： 1.开展预防跌倒相关培训。 2.案例分享以点概面，人人参与，不断完善制度与流程。 3.护理部督导，掌握情况纳入科室考核。 对策实施： 负责人： 实施时间：XX.10.26-XX.10.30 实施地点：医院学术厅 对策处理： 形成护理培训与管理常规 对策效果确认： 护士掌握预防跌倒系统知识 P D A C 对策实施与检讨 对策三 对策名称 规范预防跌倒宣教内容与形式 主要原因 护士宣教不规范 改善前： 护士工作繁忙，宣教内容质量参差不齐，无规范宣教内容做参考，宣教时刻未规范；宣传资料与防跌倒标识不醒目。 对策内容： 1.采用标准预防+高危风险预防知识宣教。 2.评估完毕规定时间必须宣教。 3.上级护士督查。 4.预防跌倒“十知道”宣传画粘贴位置避免贴于视觉盲区，每张病床床尾悬挂预防跌倒“十知道”。 5.强化可预防跌倒温馨提示。 对策实施： 负责人： 实施时间：XX.10.26-XX.10.30 实施地点：全院病房 对策处理： 流程纳入标准化，形成护理管理常规。 对策效果确认： 住院患者和陪伴“十知道”知晓率 P D A C