FMEA与RCA与护理持续质量管理发学会课件文档.pptx

;一、失效模式与效应分析（FMEA）是什么？;JCAHO在2001年修改评鉴标准，指出医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估；风险评估方法中，“失效模式与效应分析”是JCAHO推荐医疗界运用的分析评估方法。;失效模式与效应分析（ FMEA ）;二、如何应用FMEA分析影响护理质量的高危因素？;FMEA指出流程中容易出错的环节;FMEA评估以下几个问题;FMEA的步骤;步骤一：定立主题(选择流程);护理质量的高风险流程;ICU护理质量的高风险流程;步骤二：组成团队;步骤三：画出流程和步骤;步骤四：执行分析;步骤五：计算RPN;;;计算RPN值的意义;步骤六：评估结果;步骤七：计划和改善;三、运用FMEA计算RPN值，寻找影响质量的高危因素;评 估;;（三）失效模式编号;（四）计算每项失效模式的RPN值;失效模式;（五）影响化疗护理质量的高危因素;（六）改进流程，保证护理质量的持续改进;（七）提高化疗病人安全的改善措施;（八）提高注射化疗药物的安全性;（八）提高注射化疗药物的安全性;（八）提高注射化疗药物的安全性;（八）提高注射化疗药物的安全性;（九）化疗安全质量改善结果追踪;四、根本原因分析（RCA）在护理风险管理的应用;To Err is Human;为何有医疗护理不良事件发生;根本原因分析(ROOt Cause Analysis,RCA）;根本原因分析（RCA）;根本原因分析;近端原因（Proximate cause）与根本原因（Root cause）;进行RCA的时机;执行根本原因分析的好处;进行RCA的主要目标是要发掘;进行RCA的四个阶段;进行RCA前的准备;进行RCA前的准备;范例：情境简述;进行RCA前的准备;找出近端原因;找出近端原因;找出近端原因; 因果图;找出近端原因;找出近端原因;找出近端原因;找出近端原因;RCA辅助工具（例） - 1030;确认根本原因;引起的原因可能是共同原因变异(Common cause variance)或特殊原因变异(Special cause variance)，或两者皆是;确认根本原因;确认根本原因的秘诀;设计及执行改善的行动计划;找出降低风险策略的技巧-运用工程观点;设计及执行改善的行动计划;设计及执行改善的行动计划;设计及执行改善的行动计划;设计及执行改善的行动计划;设计及执行改善的行动计划;步骤十七：成效的测量和确??计划成功--持续PDSA管理循环;步骤十八：评值改善措施的成果;小结;谢谢大家！