居家养老服务台账.doc

居家养老服务工作台账 ______镇（街道）______村（社区） 二〇一二年 月 日 台 账 目 录 第一部分：基础信息 第二部分：计划总结 第三部分：服务记录 第四部分: 监督检查 第五部分：规章制度 社区户籍老年人信息汇总表（1-1-*） 序号 姓 名 性别 年龄 联系方式 备 注 社区居家养老服务机构（人）汇总表（1-2-*） 序号 负责人 联系方式 服务项目 持证情况 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等） 社区居家养老服务计划（2-1-*） 居家养老 服务负责人 居家养老 服务电话 社区地址 老人数 80岁以上 老人数 失能老人数 半失能老人数 年 度 工 作 计 划 社区居家养老服务工作总结（2-2-*） 社区居家养老服务活动情况统计表（3-1-1-*） 序号 主持单位 联系方式 活动项目 服务性质 活动时间 （志愿、有偿、无偿） 社区组织老人活动详情表（3-1-2-*） 服务机构 单位名称 参与人数 服务性质 （志愿、有偿、无偿） 服务地点 负责人 联系方式 服务对象 联络员 联系方式 所属辖区 人数 活动内容 活动目的 具体实施 （照片及相关内容） 社区接受居家养老服务老人汇总表（3-2-1-*） 序号 老人姓名 联系方式 服务项目 服务时间 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉等） 居 家 养 老 服 务 记 录（3-2-2-*） 服 务 对 象 姓名 性别 年龄 原电话 居住地详细地址 家庭基本情况 主要病历 主要禁忌 （包括药物及过敏史） 服 务 机 构 （人） 负责人 联系电话 单位地址 服务项目 机构基本情况 服 务 记 录 服务时间 服务内容 服务情况 服务情况回访汇总表（4-1-*） 序号 检查负责人 检查时间 服务对象 服务项目 总评（100分） 居家养老服务满意度调查表（4-2-*） 被调查对象 调查时间 服务机构 服务项目 检查 项目 检查内容 检查情况记载 评价等级 服务 情况 服务计划 5 4 3 0 服务时间是否到位 5 4 3 0 服务内容及要求符合《嘉兴市居家养老服务规范（试行）》。 25 20 15 0 服务 人员 持有行业认定的证书及有效健康证明。 4 3 2 0 年龄在 18周岁至国家规定退休年龄之间，初中以上文化程度。 4 3 2 0 熟透相关操作，信守职业道德，保护老年人的隐私。 4 3 2 0 着装行为规范、大方。 3 2 1 0 老人对服务感觉满意度 1、满意；2、一般；3、不满意。 50 30 20 0 检查小组总结、建议 检查小组成员签名、日期