药品、耗材、诊疗等服务项目知情告知书模板.docVIP

药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书 科室 住院号 床号 姓名 性别 年龄 付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它） 单位：元 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！感谢您对我院的信任和支持！ 为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价500元-3万元耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！ ①药品②耗材③诊疗④其它 项目名称 规格（型号） 数量 单价 总金额 超出单件限价的金额 限比例支付 自费 ① 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 1440ml/袋 6 313.17 1879.02 √ ① 脾多肽注射液 2ml/支 10 164.32 1643.2 √ ② 3M透明敷料（9534HP） 日 6 6.46 38.76 √ ③ 术后镇痛 次 1 251 251 √ ② 心脏起搏器 请填写相应的规格型号 1 36540 36540 6540 √ ② 骨牵引针 请填写相应的规格型号 1 507.6 507.6 √ ④ 君蓓安营养液 瓶 2 96 192 √ 备注：参保人员支付部分费用的一次性医用材料按（琼人社发[2012]15号）单价500-1000元先自付10%、1001-5000元先自付15%、5001-10000元先自付20%、10001-20000元先自付25%、20001-30000元先自付30%后基本医疗保险基金方可再按规定比例支付剩余费用，材料费单价超过3万元以上部分个人全额自费承担。 我已知晓上述告知的全部内容。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日