2021年病退所需资料表格-(2).doc

巴州非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定告知书 尊敬的非因工、因病鉴定申请人： 州人力资源和社会保障局根据自治区开展《非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》，为正常开展非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作，将有关事宜通知如下： 一、为充分体现公开、公平、公正的原则，扩大群众在劳动能力鉴定工作中知情权、监督权，申请人须按照要求,将您的疾病情况需要在本单位或社区公示10天,公示结果由单位或社区盖章后提交各县（市）人社局及我中心,未经公示或未提供公示结果者,鉴定材料将不予受理。所有申请人按《社会保险法》等相关规定必须缴纳养老保险满15年以上（含视同交费）方能申报，个人在申请表中必须如实填写个人缴费年限。 二、巴州劳动能力鉴定中心及各县（市）人社局将按照要求严格审核申请人提供材料,并从巴州社会医疗保险管理信息系统中调取个人医疗帐户住院清单与申请人提供病历材料进行比对,经核实,属病历材料弄虚作假者，将被列入“黑名单”，3年内不得再次申报。同一病历只能参加一次鉴定，伤病情有变化需提供新的病历。 三、要坚持实事求是的原则，对医疗机构和医疗专业技术人员提供虚假病历材料的，州人社局将予以严肃查处并移交纪检部门，追究相关人员责任，并把情况向主管部门通报。经核实，医疗机构提供虚假证明文件的，由巴州卫计委依据《 医疗机构管理条例》予以行政处罚；医疗专业技术人员提供虚假证明文件的，由巴州卫计委依据《 中华人民共和国执业医师法》，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 四、我们将择期对您申请的病（伤）情，报自治州劳动能力鉴定专家评审会评审，依据“标准”并根据与会专家组的意见出具劳动能力鉴定结论。自劳动能力鉴定中心出具《劳动能力鉴定申请受理通知书》之日起，我们的工作时限为60天，病（伤）情复杂的可以延长30天。 五、您如果通过不真实的病情和养老保险未缴满至15年以上，骗取“完全丧失劳动能力”鉴定结论，将触犯社会保险法第十一章的相关规定。 六、为确保非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的公开、公正和公平进行，我们将严格按照有关规定，严格审查申报人员材料，严肃查处提供假材料、假证明等违规、违纪问题。真诚欢迎各位申请人监督。监督举报联系电话：2043504。 巴州劳动能力鉴定中心 本人已经知道上述告知内容。 申请人签名： 年 月 日 新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表 自治区（巴州）病鉴字 年第 号 单位 单位性质：(以下选择项“√”) 行政、事业、企业、自谋职业 像片及委托单位骑缝章 姓名 性别 缴费年限（含视同缴费） 身份证号 参保单位社保编号 个人社保编号 家庭住址及电话 申请人填写 所患主要疾病和目前身体状况： 诊疗医院及住院时间、病案号： 住院： 时间： 病案号： 主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）： 医院： 时间： 资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。  本人签名（指印） 年 月 日 注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。 委托单位填写 我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。 委托单位负责人签名： 委托单位公章： 年 月 日 单位主管部门意见： 同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。 领导签字： 公 章 年 月 日 申请人居住地社区意见： 领导签字： 公 章 年 月 日 行政部门委托章：