火车头精神 机务部门事故案例 2.18事故反思.ppt

“2.xx”事故概况： 2015年x月x日，襄阳机务段xxx（双班单司机值乘），值乘HXD3C型0217机车、K1064次旅客列车，编组：18辆、996吨、43.2长。14时05分列车运行至焦柳线鲁山－平顶山西站区间由于操纵司机杨风林在运行中醉酒睡觉，导致列车在254Km+486m分相处停车，14时07分向车站请求救援，15时34分被救援运行至平顶山西站内，重新安排机班替换值乘后，列车恢复运行。构成铁路交通一般C11类事故。 作业过程分析： 2月18日 8时50分，该机班到达派班室办理出勤。 8时54分31秒，值乘司机xxx办理出勤，精神状态良好，测酒结果正常。 9时02分58秒，随乘司机xxx办理出勤，精神状态良好，测酒结果正常。 9时11分，该机班按规定办理完揭示交付、IC卡写卡等出勤手续。 出勤作业： 作业过程分析： 途中运行： 11时37分，司机xxx在非操纵端副司机侧座椅上开始就餐（餐车在邓州站送的饺子）。 11时40分，司机xxx从携带的背包中拿出酒瓶喝酒（上班途中购买），并将身体侧向副司机侧窗一侧故意躲避司机室视频监视。 12时22分，就餐完毕换端到操纵端。 作业过程分析： 途中运行： 13时48分，列车运行至焦柳线鲁山－平顶山西站区间，司机杨风林在惰力运行情况下，开始进入醉酒状态趴睡在操纵台上。 13时58分，机车越过K254+528处断电标后停车。 13时59分，二端休息的司机张兆生发现异常到达操纵端。 14时07分，司机xxx向车站请求救援。 15时34分，列车被救援至平顶山西站内。 15时57分，列车重新安排机班替换值乘后恢复运行。 作 业 层 1.无责无德、违法乱干。值乘司机杨风林安全意识丧失，出乘前就携带白酒上车，准备运行间休时饮酒，在春运期间顶风违纪，视旅客列车安全如儿戏，对旅客、家庭、自己极不负责，丧失机车乘务员基本职业道德。 2.有章不循、有令不止。值乘司机杨风林对铁路局“红线”、“禁酒令”视若罔闻，严重违反“禁酒令”、“红线”规定，班中饮酒。 3. 班中互控行同虚设。值乘司机xxx在南召站交班时，对饮酒后值乘的xxx不阻止，仍交权其操纵机车，严重违反“班中互控”安全措施。 事故原因分析： 管 理 层 一是车队、指导组对职工思想动态及生活习性排查不到位、管控不力。xxx有嗜酒习惯，特别是“春节”期间，车队、指导组没有针对性对其进行安全教育和警示，暴露出班组管理、基础管理及其薄弱。 二是配班管理上存在重违章考核、轻违纪处理现象。日常技术档案评定对人员的思想状况、家庭状况、恶习嗜好考核力度不够。两人根本不能落实互控要求，但车队、指导组均没有意识到该安全风险。 事故原因分析： 一、车队层面 管 理 层 一是出勤管理存在漏洞，没有从源头上对班前、班中饮酒进行卡控。从出勤酒测及视频检索发现，机班在出勤时，派班员只是按照作业标准对机班进行酒测和登记，没有按照“禁酒令”要求对出勤机班是否带酒情况进行检查，出勤把关失控，导致乘务员班中饮酒的发生。 二是干部履职顾此失彼。春运开始后，车间管理人员均按照分工上点下线，但对春运过程中可能出现的安全风险排查不到位，对春节期间极易发生的饮酒问题，尤其是日常嗜好饮酒的关键人的卡控预想不够，对如此重点风险环节的控制没有进行细化安排，暴露出干部责任意识亟待加强。 事故原因分析： 二、车间层面 三是值班干部对关键、重点场所盯控不到位，没有根据节日期间的实际对派班室出退勤环节进行必要的巡视、盯控，导致职工在思想上有侥幸心理，出勤时就带酒出勤上车，为事故发生埋下隐患。 一是各级管理人员安全第一的思想松懈，盲目乐观 。在各点配置了测酒设备，制定了管理制度，并将机车乘务员作业纳入了测酒管理范围，各级管理人员盲目认为班前、班中饮酒已经得到控制。 管 理 层 三、机务段专业管理层面 事故原因分析： 二是对机车乘务员饮酒安全风险动态研判不到位，防止机车乘务员饮酒上岗的卡控制度、检查措施没有形成闭环。外段、外点测酒依赖派班室卡控；本段测酒设备没有落实定期检查制度，部分设备不符合标准；管理人员检查测酒量化任务不明确。 管 理 层 三是对列车运行中的安全风险排查、卡控不到位。在6A系统视频检索分析管理工作中，重视对操纵端乘务员作业情况的抽调检索，而对随乘司机间休制度落实情况放松管理，没有对间休情况的抽调检索提出明确要求。 四是在春运重点工作安排上布置多、检查少，对机务春运工作包保中机务“重点风险环节”没有逐条进行细化和明确，对车间落实局、段通知要求督查不力，对嗜酒人员“春节”期间卡控没有制定针对性的管控措施。 事故原因分析： 三、机务段专业管理层面 五是春运安全管理组织不细，重临客、轻图定。在春运开始