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教师资格证书补发换发申请表
姓名
性别
本人正面二寸
免冠照片
民族
出生年月
资格种类
任教学科
身份证件类型
身份证件号码
原发证机关
证书编号
原发证时间
申请事由
□证书遗失需补发
□证书损毁影响使用需换发
申请人
承 诺
以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人签名: 年 月 日
以下内容由教育行政部门填写
经办人
审核意见
有关材料已审核,情况属实。
经办人签名: 年 月 日
发证机关审核意见
负责人签名:
(公章) 年 月 日
备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;
2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。
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