赴境外医疗咨询与服务合同.PDF

威海无界共享健康管理有限公司 ASK-FH-190421 赴 境 外 医 疗 咨 询 与 服 务 合 同 （韩国） 合同编号： 甲方 （患者）： （以下简称 “甲方”） 身份证号码：
 指定联络人： 与甲方关系： 指定联络电话： 指定邮寄地址： 指定E-mail地址： 乙方： 威海无界共享健康管理有限公司 ( 以下简称乙方 ) 地址： 电话： 签约顾问： E-mail ： 联系电话： 签约日期： 签约地点： 特别提示： 威海无界共享健康管理有限公司 ASK-FH-190421 本合同采取格式条款订立，甲方在签署本合同前应逐条仔细阅读条款，特别是服务内容条 款、费用支付条款、甲方权利义务条款、违约责任条款、协议解除/终止条款以及免责条 款，并应着重审阅甲方权利限制和责任承担条款以及乙方的权利条款和免责条款。如甲方 对本合同条款存在任何问题或疑问，应主动向乙方提出质询并寻求合理解释。甲方应确保 在充分知悉、理解并接受本合同项下服务内容及其权利义务的前提下签署本合同。除甲方 本人外，甲方可额外指定一名人员作为其他指定联络人；乙方向甲方反馈本合同涉及的一 切书面通知及确认时，均只向甲方本人和该指定联络人进行反馈。 甲方委托乙方就其赴韩医疗预约韩国医院 （或医疗机构，下同）并依据本合同具体约定提 供赴韩就医支持服务，就上述事宜，经各方平等、友好、充分协商，自愿签订本《赴境外 医疗咨询与服务合同》（以下简称“本合同”），以资共同遵照执行。 第一条 本次服务 1.1 甲方委托乙方在本合同约定的服务事项内向甲方提供韩国医院、医生预约、到达接 待、语言翻译等赴韩就医支持服务（以下简称“就医支持服务”），具体就医支持 服务内容根据甲方在本合同项下所选择的内容的不同而不同，乙方将根据甲方选择 的服务内容向其提供相应的就医支持服务（以下简称“本次服务”）。 1.2 可供甲方选择的就医支持服务含有[①疾病诊断支持服务、②疾病治疗支持服务、③ 疾病治疗复查支持服务、④健康管理支持服务]四种类型，此外甲方还可根据自身需 求，选择单项新增服务。甲方选择的服务为 。乙方将根据合同约 定为甲方提供本次服务。具体服务内容收费标准以附件1为准。 第二条 服务说明 2.1 服务周期：乙方依据甲方疾病特点为甲方定性但不定量提供包括交通服务、生活支 持、住宿服务、医学支持、翻译服务等服务内容，不存在由于诊断、治疗与复查行 程的长短变化而增加/退减服务量与服务费用；整体服务周期在具体服务类型基础上 增加固定的天数执行，且分类明确规定如下: 1)疾病诊断支持服务：标准服务周期为自按预定日期见到医生之日起，开始各类检 查，直至主治医生给予诊断和治疗方案之日止；若甲方因素中断或不按医院计划进 行检查诊断的，该项服务最长周期规定为连续的15个自然日。 2)疾病治疗支持服务：标准服务日期为自按预定日期见到医生之日起，开始各类检查 与对应治疗，直至主治医生确定甲方当期治疗完成可以回国之日止；若因患者病情 的变化或治疗过程中出现并发症感染等情况，导致实际服务周期超出原特定治疗方 案的，则乙方保障提供的该次治疗服务周期最长为90个连续的自然日；若因甲方个 人因素中断或不能按照医院预定计划启动检查与治疗，则该治疗服务最长周期规定 为连续的30个自然日。 3) 治疗复查支持服务：标准复查服务周期为自按预定日期见到医生之日起，开始各 类检查，直至主治医生确定本次复查疾病管理行程完成可以回国之日止；若甲方该 威海无界共享健康管理有限公司 ASK-FH-190421 疾病有发展或者新的疾病出现，导致需要新的进一步检查诊断的，则该治疗复查服 务的最长周期规定为连续的15个自然日。 4)健康管理支持服务周期：标准健康管理服务周期为自按预定日期开始实施健康管理 行为之日起，直至健康管理行为结束并可以回国之日止，该健康管理服务周期最长 规定为