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儿科病历书写持续改进 病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，为确保医疗安全，今运用PDCA管理工具对我科运用病历书写情况进行分析、改进，提高我科病历书写质量。 一、Plan阶段： 1.科室成立病历质控小组： 组长：冀月英 成员：蔡金灯、舒菊娟、卢晓琴 2. 资料收集：病历质控小组每月随机抽查30份病历， 共抽查病历180份，统计不规范数据如下： 时间 1月 2月 3月 4月 5月 6月 合计 不 规 范 内 容 病历时限性差 5 4 6 5 9 7 36 重复拷贝、错误 3 4 3 5 8 6 29 一般项目有空项、错误或不规范 6 5 3 6 5 6 31 患者签字不及时 2 0 3 2 2 1 10 病历打印不及时 15 16 12 14 15 10 82 化验单粘贴不及时 6 5 6 8 5 4 34 通过图表可发现病历书写不规范情况位于前四位的是：病历打印不及时、病历时限性差、化验单粘贴不及时、一般项目有空项、错误或不规范。 3.真因分析： 管理基础知识不扎实 管理 基础知识不扎实 未纳入考核 责任心不强 电脑少 病人多 鱼骨图分析原因 人员 设备 制度 上级医师督导不到位 质控小组检查力度小 系统繁琐 电脑系统慢 制度培训不到位 奖惩制度不健全 病历书写规范不熟悉 人员:科室刚刚参加临床的工作的年轻医生较多，对病历书写规范不熟悉；年轻医生经验少，责任心不强，认识不到病历的重要性；且儿科病人多，周转快，导致部分医生不能及时完成病历书写工作。 设备：科室电子病历系统陈旧，不利于病历的书写与管理；且科室医师多、病人多，电脑少，电脑配置低，反应慢，不利于病历及时完成。 制度：科室年轻医生多，科室未组织规范有效的培训，主要以上级医生口头教授为主，不利于年轻医生形成正确的书写习惯。科室没有明确的奖惩措施，对问题病历以口头警告为主，不利于整改。 管理：科室既往病历质控人员不明确，病历质控小组职责不明确，对病历质控力度不够，且病历书写质量未纳入医师绩效考核。 二、Do阶段： 1、加强培训：从2017年8月1日起，每周四科室开展业务培训，主要内容为《病历书写基本规范》、十八项核心制度、《儿科诊疗常规》、“三基三严”，要求人人参加，认真学习，并做好相关笔记。 2、添加设备:科主任向医院申请添加新电脑3台，并与物质装备科及信息科沟通，尽快安装调试，解决设备问题。 3、加强质控：科室病历质控小组成员明确自己职责，加强病历质控，科室每月给予质控员相应的经济奖励，提高质控员工作积极性，并定期向科室反映病历存在问题，持续改进。 4、定期考核：科室定期对培训内容进行考核，对相关制度、规范落实不到位的人员进行批评教育，并限期整改，屡教不改者由质控小组讨论决定给予相应经济处罚。 三、Check阶段： 随机抽查2017年8月至2017年12月的运行病历，每月30份，现统计不规范数据如下： 时间 8月 9月 10月 11月 12月 不 规 范 内 容 病历时限性差 3 2 3 2 4 重复拷贝、错误 3 3 2 4 4 一般项目有空项、错误或不规范 4 3 3 4 2 患者签字不及时 1 0 1 0 0 病历打印不及时 8 7 9 8 8 化验单粘贴不及时 5 5 3 2 2 改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比 通过改进，科室病历质量明显提高。 四、Action阶段： 通过组织培训及科室内学习，加强质控考核等一系列措施，运行病历书写质量得到了很大的提升。但仍旧有许多问题存在，下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推进运行病历书写质量。对应办法如下： 1、继续坚持《病历书写基本规范》、核心制度学习及“三基三严”的培训和考核； 2、质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改； 3、科室组织学习《医疗事故处理条例》等法律、法规，并结合真实案例讲解，提高医师的自我保护意识和责任心。