冠心病-研究生课张艳.ppt

内皮损伤反应学说 长期高脂血症，低密度脂蛋白和胆固醇损伤动脉内膜，单核细胞黏附在内皮细胞上数量增多，并移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬低密度脂蛋白，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹，逐渐发展为纤维斑块。 血栓形成学说 血压增高，血管局部狭窄产生的湍流和切应力等变化，使动脉内膜内皮细胞连续性中断，暴露内膜下组织，从而血小板被激活，黏附聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板也可释放出许多细胞因子，这些因子进入动脉壁，促发粥样硬化病变。 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 东汉末年张仲景在《金匮要略》中正式提出，并首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，其云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”认为其病因是由于阴寒、痰饮、气滞、阳(气)虚致病。“ 《金匮要略》中论述胸痹的条文七条,列方十首，是目前为止发现的古代医家论述胸痹证治最完整的一篇文章。“胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，括蒌薤白半夏汤主之。” “胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生薑枳实汤主之。” :“胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。”“心痛彻背，背痛撤心，乌头赤石脂丸主之。”等均是张仲景根据胸痹的发病特点及病机创立的方药。 中医药的治疗目标: 改善症状，提高病人生活质量，减低再住院率，降低西药的副反应，减少西药的用量。减轻病人负担，依从性较好。 无创性心脏检查 标准实验室生化检查---对确诊患者均建议每年检查血脂、葡萄糖代谢和肌酐情况；对病情不稳定或急性冠脉综合征患者建议重复肌钙蛋白检查。 静息ECG---所有患者就诊时；所有正发生胸痛或刚发生过胸痛 ，临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者。 运动负荷ECG---对静息ECG正常患者有重要价值。但是，静息心电图有≥0.1mv的st段压低或服用洋地黄的患者，不建议使用。 动态心电图监测---疑似心律失常的稳定性冠状动脉疾病患者；疑似血管痉挛性心绞痛 患者。 静息超声心动图---对所有患者均建议行。 胸部X线检查---症状不典型或疑似肺部疾病的患者；疑似心力衰竭的患者。 负荷影像学检查---负荷超声心动图：有运动能力的患者可行标准运动心电图检查，否则行药物负荷。 心肌灌注闪烁照相术（SPECT/PET）：PET的心肌灌注显像优SPECT。 负荷心脏磁共振：必须结合药物负荷才能进行。 计算机体层摄影---对稳定性冠状动脉疾病的疾病验前概率（PTP）为中低度者诊断价值最大。 有创性冠状动脉血管造影（ICA） 适用于经历心源性猝死或者严重室性心律失常后生存者或出现心衰症状或体征者，还适用于临床表现和无创检查结果提示SIHD风险较高且行冠状动脉造影利大于弊者。 冠心病康复的分期包括院内康复期、院外早期康复或门诊康复期及院外长期康复，要求我们临床医生根据分期的不同、个体的不同对患者进行病情评估和患者教育，制定不同的运动康复及日常生活指导，并给予出院后的日常生活及运动康复的指导。 建立随访系统 定期随访，通过对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复与二级预防措施的落实情况进行评估、随访、监督，心血管医生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题，确保心脏康复二级预防的安全性、有效性和依从性。根据病情适当调整药物治疗方案。 “二十四届长城国际心脏病学会议”理念 ----医学整合、全程关爱 倡导整合医学和以患者为中心的理念，指出目前我国迫切需要把心血管病防治的重点转向公众健康，需要从干预为主的医学转向以预防为主的医学。运动是良医，营养是良药，临床医生不应只关注药物处方，更应关注运动处方、营养处方以及心理处方。此外，还倡导心血管二级预防建立县级医院联盟，用最便宜的药物，通过最有效的机制，实现最好的疗效。 心血管疾病的展望 1、建立“双心门诊” 临床研究发现40％-50％的病人属于“假病”，患者的病