脓毒症的诊治进展精讲.ppt

11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（ALI）患者推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气，气道压力控制在30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以下（B级）；由此导致的高碳酸血症应该是允许的 【注：指南中没有提供“可允许性高碳酸血症”的数值，但一般认为最高可达到60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）】， 但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止（C级）；行机械通气的患者应采取半卧位（C级） 脓毒症的治疗指南 12.机械通气患者如果需要使用镇静剂，应有程序做指导，程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标（B级）；为此，可以间断或重新滴定给药（B级）；避免使用神经肌肉阻滞剂（E级）。 13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件，并且主动呼吸实验获得成功（A级）。 脓毒症的治疗指南 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺血再灌注损伤和自由基生成 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损) 脓毒症的发病机制 多器官功能障碍综合征的发病机制示意图 炎症细胞激活 炎症介质释放 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位 持续的异常 炎症反应 MODS 缺血再灌注导致的MODS 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康复 SIRS 康复 MODS MODS的二次打击学说 MODS与炎症反应的关系 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引 流 抗生素 细菌有效清除 感染控制 感染未控制 炎症反应局限 炎症反应失控放大 感染（细菌/毒素） 组织损伤 康复 MODS 一般资料： 已证明或疑似的感染a，同时含有下列某些征象： 发热（中心体温＞38.3℃） 低温（中心体温＜36.0℃） 心率＞90bpm或大于不同年龄的正常的2个标准差 气促＞30bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史 a：定义为一个由微生物所引起的病理学过程 脓毒症的诊断标准 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12×109/L） 白细胞减少症（白细胞计数＜4×109/L） 白细胞计数正常，但不成熟白细胞10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 血流动力学参数： 低血压（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2 c,d ｂ：在儿童，＞７０％是正常的（正常值为７０－８０％)。在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 c:在儿童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度＞38.5℃或35 ℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boubding pulses） 器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2＜300） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR＞1.5或 APTT＞60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数＜ 100×109/L） 高胆红质血症（总胆红质＞4mg/L,或70mmol/L） 组织灌流参数： 高乳酸败血症（ ＞ 3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症的治疗 ☆血流动力学支持 肾替代治疗 ☆抗生素 镇静/麻醉剂 ☆机械通气 恰当的营养 ☆血液学支持 免疫调理 ☆控制病灶 其他支持治疗 专业化的ICU治疗 治疗指南中较重要的有： 1.对脓毒症休克的复苏要在确诊后6小时内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。 脓毒症的治疗指南 早期目标治疗 在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。 目标: CVP：8-12mmHg MAP 65mmHg