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高等学校家庭经济困难学生认定证明
学校：
学生本人基本情况 姓 名 性别 女 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均
年收入 元 院/系 班级 年级 学号 家庭详细住址 在校联系电话 学生陈述申请认定理由
学生本人签字： 年 月 日 现实表现
辅导员签字： 年 月 日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 □ 陈述理由
评议小组陈述理由：
评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 院
（系）
意
见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，我院（系）意见为：
□ 同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为 。
院（系）书记签字：
年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意院系和评议小组意见。
□ 不同意院系和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（学生工作部公章） 备注 学费： 元 住宿费： 元 合计： 元
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