二次供水设施设计卫生审查表(新).doc

二次供水设施设计卫生审查申请表 建设项目： 地址，邮编： 申请单位(盖章)： 地址，邮编： 单位负责人： 联系人及电话： 设计供水人口数： 申请日期： 卫 生 要 求 地下水池（箱） 屋顶水池（箱） 水池（箱）周围是否有污染源： 水池（箱）内表面材料是： 是否为生活饮用水专用： 是否有透气管及罩： 人孔是否有加盖及上锁装置： 排空管是否位于水池底部： 设计水池容积（长×宽×高m3）： 进出水口位置是否合理： 二次供水设施审查时需提供的资料: 1、申请报告书（应包括使用水箱的品牌、型号、周围环境条件的说明、申请许可的具体项目）；A4纸打印； 2、申请单位的工商营业执照或事业单位法人证书复印件并加盖公章； 3、生产单位的工商营业执照；（必须提交原件和复印件，如无法提供原件可由原生产单位加盖公章并注明与原件核对无误）； 4、水池（箱）设计结构图，水池（箱）所在的地下或屋顶位置图及配套的生活饮用水设计说明 (由设计方提供) ，并逐页盖章确认； 5、除钢筋混凝土外的水池（箱）所用的材料必须要有省级以上（含省级）卫生部门颁发的卫生许可批准文件及检测报告；（必须提交原件和复印件，如无法提供原件可由原生产单位加盖公章并注明与原件核对无误）； 6、其它涉水产品（如水处理仪、防护涂料）必须提供省级以上（含省级）卫生部门颁发的卫生许可批准文件及检测报告；（必须提交原件和复印件，如无法提供原件可由原生产单位加盖公章并注明与原件核对无误）； 7、如水池（箱）的品牌、型号、大小及材质有改变，必须提供申请单位的变更证明； 8、保证书、委托书；（可在厦门卫生监督信息网上下载）。 二次供水设施设计卫生审查需符合的卫生要求： 1、上、下水池必须生活饮用水专用； 2、水池的顶板不能利用楼板，相距必须大于80cm； 3、水池容积大小不能超过48小时用户用水量； 4、水池的人孔必须加盖上锁，透气孔（两）个，溢水管、排空管的位置应合理并应有相应的防虫网罩，进、出水管的位置必须合理。人孔必须有凸沿并高出水箱面5cm以上，盖必须外扣； 5、所有设计应符合GB17051-1997《二次供水设施卫生规范》。